第一章總則

第一條為建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，妥善解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障問(wèn)題，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條堅(jiān)持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水相適應(yīng)、保基本、廣覆蓋、可持續(xù)的方針。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照“市級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理、分級(jí)經(jīng)辦”的基本原則，實(shí)行“四統(tǒng)一分”的管理模式，即全市實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理、醫(yī)保基金管理、網(wǎng)絡(luò)管理臺(tái)，業(yè)務(wù)分級(jí)經(jīng)辦。

第四條市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。縣區(qū)(管理區(qū))人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，縣區(qū)(管理區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦所轄區(qū)域的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶的管理，落實(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金、困難居民補(bǔ)助資金和工作經(jīng)費(fèi)，做好基金運(yùn)行的監(jiān)管。

教育部門(mén)和各大中小學(xué)校負(fù)責(zé)做好學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保工作。

衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的管理。

民政部門(mén)負(fù)責(zé)低保對(duì)象等參保對(duì)象的身份認(rèn)定，協(xié)助做好低保對(duì)象、低收入家庭60周歲以上的老人等城鎮(zhèn)困難居民的參保繳費(fèi)工作。

殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)重度殘疾人員身份認(rèn)定，協(xié)助做好重度殘疾人員等參保對(duì)象的參保繳費(fèi)工作。

發(fā)展改革、公安、審計(jì)、物價(jià)、藥品監(jiān)督等部門(mén)按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

各街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)負(fù)責(zé)所轄區(qū)域城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)經(jīng)辦工作。

第二章參保范圍和對(duì)象

第五條本市行政區(qū)域內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的下列人員應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

(一)全市各類學(xué)校(包括各中小學(xué)校、職業(yè)高中、中專、技校、各高等院校和技師學(xué)院等)的學(xué)生，少年兒童;

(二)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民;

(三)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的從業(yè)人員，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章基金籌集和管理

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定為：

(一)在校學(xué)生、少年兒童每人每年30元;

(二)其他城鎮(zhèn)居民每人每年190元;

(三)非學(xué)生兒童的低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人每人每年60元;

(四)低收入家庭60周歲以上的老年人每人每年110元;

(五)城鎮(zhèn)無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍(扶、撫)養(yǎng)義務(wù)人的“三無(wú)”人員免繳費(fèi)。

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受財(cái)政補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第八條市、縣區(qū)政府(管理區(qū))應(yīng)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助納入年度財(cái)政預(yù)算，并于當(dāng)年6月底以前撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

第九條低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、“三無(wú)”人員等城鎮(zhèn)困難居民個(gè)人繳費(fèi)的差額部分，在城市醫(yī)療救助資金中列支，由財(cái)政部門(mén)及時(shí)劃撥至城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下四部分組成：

(一)城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)財(cái)政補(bǔ)助的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(三)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入;

(四)其他渠道籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)設(shè)賬，單獨(dú)核算，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。

第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)支付。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金暫按基金年收入的3%逐年提取，但總量累計(jì)達(dá)到統(tǒng)籌基金年收入的15%后不再提取，專項(xiàng)用于彌補(bǔ)特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金及取得的利息，全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)的收支缺口，應(yīng)先動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金不足支付時(shí)，由市、縣區(qū)財(cái)政負(fù)責(zé)解決。

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作經(jīng)費(fèi)按不低于基金籌集總額的2%列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。

第十四條每年的8月1日至10月31日為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)期間，參保人員在每年8月1日至10月31日繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并享受下一年度的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在非集中繳費(fèi)期間繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳費(fèi)的第四個(gè)月起開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇至當(dāng)年12月31日。

第十五條符合參保條件的新生兒在三個(gè)月內(nèi)繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳費(fèi)當(dāng)月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在三個(gè)月后參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)的第四個(gè)月起開(kāi)始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，分別按以下形式參保：

(一)在校學(xué)生以所在學(xué)校為單位組織繳費(fèi)參保。

(二)除本條(一)項(xiàng)外的其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動(dòng)保障站(所)繳費(fèi)參保。

第四章保險(xiǎn)待遇

第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每年1月1日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度。

第十八條參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員共同負(fù)擔(dān)，不建立個(gè)人帳戶。

第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院200元，一級(jí)醫(yī)院100元，轉(zhuǎn)外醫(yī)院為700元。

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬(wàn)元(包括本辦法第二十二條規(guī)定的的意外傷害一次性補(bǔ)償金等)。

第二十條參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，其金額在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個(gè)人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)：

(一)一級(jí)醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))基金支付85%;

(二)二級(jí)醫(yī)院基金支付80%;

(三)三級(jí)醫(yī)院基金支付75%;

(四)轉(zhuǎn)外醫(yī)院基金支付60%;

參保人員連續(xù)參保繳費(fèi)5年以上的，從第6年起，其住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例每年提高1%，但累計(jì)提高比例最多不超過(guò)5%。中途斷保續(xù)保的，連續(xù)參保繳費(fèi)年限從續(xù)保之年起重新計(jì)算。

統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由個(gè)人自負(fù)。

第二十一條學(xué)生、兒童發(fā)生無(wú)第三方責(zé)任人的意外傷害事故，直接導(dǎo)致死亡的，統(tǒng)籌基金一次性補(bǔ)償10000元，但統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額不能超過(guò)8萬(wàn)元。

第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌制度。參保人員在實(shí)行即時(shí)結(jié)算聯(lián)網(wǎng)管理的二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付50%。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為成年居民每人每年200元,未入學(xué)兒童每人每年100元，超出最高支付限額的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

大中小學(xué)生門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)每人每年10元，由學(xué)校統(tǒng)籌管理，用于保障學(xué)生門(mén)診醫(yī)療，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額每人每年100元。

第二十三條參保人員患病，應(yīng)到人力資源和社會(huì)保障行政主管部門(mén)確定的實(shí)行即時(shí)結(jié)算聯(lián)網(wǎng)管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。

第二十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行國(guó)家、省、市相關(guān)規(guī)定。

第二十五條各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行目標(biāo)管理考核。

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理藥店應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，做好參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥管理服務(wù)工作。

第二十七條參保人員下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

(一)自殺、自殘、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服刑期間;

(二)交通事故、醫(yī)療事故及其他責(zé)任事故;

(三)工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù);

(四)因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的費(fèi)用;

(五)其他違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的;

(六)境外及港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的;

(七)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)院或在非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的;

(八)無(wú)正當(dāng)理由超過(guò)辦理時(shí)限的;

(九)國(guó)家和省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。

第五章附則

第二十八條隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用變化的需要，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的有關(guān)政策經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)可作相應(yīng)調(diào)整。

第二十九條本辦法自下發(fā)之日起施行，《永州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(永政發(fā)[2008]5號(hào))、《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》(永政發(fā)[2009]19號(hào))、《關(guān)于做好學(xué)生城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》(永政辦函[2009]82號(hào))廢止。