大病保險報銷比例,大病保險實現(xiàn)全覆蓋的解讀

今年的政府工作報告提及的5個詞語與保險行業(yè)直接相關(guān)，按照出現(xiàn)的次序分別是大病保險、巨災(zāi)保險、農(nóng)業(yè)保險、出口信用保險、成套設(shè)備出口融資保險。在這其中，大病保險不僅是第一個被提及，而且也是唯一一個兩次提及的與保險業(yè)直接相關(guān)的詞語。

第一次出現(xiàn)是在回顧的工作時，第二次則是在談及的工作重點(diǎn)時，指出“要實現(xiàn)重大疾病保險的全面覆蓋”。而在更早之前舉辦的全國保險監(jiān)管工作會議上，保監(jiān)會*項俊波也明確提及實現(xiàn)大病保險的全面覆蓋是今年的重點(diǎn)工作。

作為首項從國家層面明確由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的醫(yī)療保障制度，大病保險工作的進(jìn)展，無論是對于政府而言，還是對于商業(yè)保險公司而言，顯然都是非常重要的。

在舉行的中國保監(jiān)會舉辦學(xué)習(xí)貫徹《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度的意見》視頻工作會議上，保監(jiān)會副*黃洪的一番話，透徹地說明了這一點(diǎn)，他指出，保險業(yè)要從國家治理的戰(zhàn)略高度深刻認(rèn)識全面實施大病保險的重大意義，一是大病保險是用中國式辦法解決醫(yī)改世界性難題的新途徑，集中體現(xiàn)了我國醫(yī)改的道路自信;二是大病保險是將社會保障與商業(yè)保險相結(jié)合的重大制度創(chuàng)新，充分展現(xiàn)了我國完善醫(yī)療保障體系、將醫(yī)改持續(xù)推向深入的制度自信;三是大病保險為保險業(yè)提供了難得的發(fā)展機(jī)遇，承載了*、國務(wù)院的殷切期待。

一句話，大病保險工作關(guān)系著政府的臉面，保險公司的發(fā)展空間，必須予以高度重視。

1、大病保險是在基本醫(yī)療保障體系建立后，進(jìn)一步的制度安排

國內(nèi)的醫(yī)療保障體系建設(shè)隨著國力的不斷增強(qiáng)而不斷向更高水發(fā)展，尤其是對于城鄉(xiāng)居民而言，從最初沒有任何醫(yī)療保障，到新農(nóng)合以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度確立，再到大病保險制度的出臺，以及商業(yè)保險、醫(yī)療救助、慈善救助等保障層次的豐富，社會醫(yī)療保障體系不斷完善，保障力度不斷強(qiáng)化。

其中，大病保險是在基本醫(yī)療保障體系建立后，為防止城鄉(xiāng)居民發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出后“因病致貧、因病返貧”而出現(xiàn)的一種制度安排，顯然是整個醫(yī)療保障體系中不可或缺的重要一環(huán)。

其實早在20世紀(jì)末，伴隨人們生活水的提高，以及對于醫(yī)療保障需求的增加，國內(nèi)一些地區(qū)就已經(jīng)開始自發(fā)探索大病醫(yī)療保險。只是當(dāng)時基本醫(yī)療保障制度尚未確立，大病醫(yī)療保險就更顯得遙遙無期。

進(jìn)入21世紀(jì)，城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療制度逐步建立：2002年，積極引導(dǎo)農(nóng)民參與新農(nóng)合被擺上桌面，2007年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險也開始試點(diǎn)。到2009年3月17日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，更是為基本醫(yī)療保障制度的實施劃定了時間表，要求到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，明確要加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。

也是在該份文件中，首次提及”以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。”這為后來大病保險相關(guān)制度的出臺提供了依據(jù)。同年5月，中國保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于保險業(yè)深入貫徹醫(yī)改意見，積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見》，明確指出各大保險公司要大力發(fā)展基本醫(yī)療保障補(bǔ)充保險。

2011年，基本醫(yī)療實現(xiàn)全面覆蓋后，在此基礎(chǔ)上發(fā)展補(bǔ)充型醫(yī)療保險就被提上日程。2012年4月，衛(wèi)生部、保監(jiān)會、財政部、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室頒發(fā)《關(guān)于商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見》，對商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)做了全面的安排。

4個月后，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保監(jiān)會六部委又聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱“《指導(dǎo)意見》”)，正式確立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，同時也明確了政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、責(zé)任共擔(dān)等的基本原則。

為規(guī)范大病保險的發(fā)展，保監(jiān)會在2013年印發(fā)《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，對商業(yè)公司承辦大病保險的具體細(xì)節(jié)舉行了規(guī)范;同年10月，又下發(fā)《大病保險統(tǒng)計制度(試行)》對大病保險工作的信息收集問題予以了明確。

經(jīng)過三年時間的試點(diǎn)，大病保險制度越發(fā)成熟，已經(jīng)具備了全面推廣的基礎(chǔ)。因此，8月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》提出，底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。

在的政府工作報告中，大病保險全覆蓋再次被列為政府的重點(diǎn)工作之一，與此同時，還首次提出要協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革。

2、截至底，大病保險覆蓋人口已經(jīng)達(dá)到9.2億

大病保險交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，是轉(zhuǎn)變政府職能，放棄原來大包大攬的方式，轉(zhuǎn)而借助社會力量提升治理效率的一次重要嘗試。對于商業(yè)保險公司來說，經(jīng)辦大病保險也是為行業(yè)提供了一次展示自身在社會治理能力體系建設(shè)中的獨(dú)特價值的絕佳機(jī)會。因此無論是對于政府來說，還是對于商業(yè)保險公司來說，這都是一次重要的契機(jī)。

其實，早在2012年六部委聯(lián)合發(fā)布《指導(dǎo)意見》之前，商業(yè)保險公司就已經(jīng)開始試點(diǎn)承辦基本醫(yī)保以及大病保險。這其中，比較有名氣的模式包括人保健康的“湛江模式”以及“太倉模式”，中國人壽的“洛陽模式”等。這些商業(yè)保險參與經(jīng)辦社會保險的創(chuàng)新模式相繼被寫成內(nèi)參，引起了高層的重視，國務(wù)院醫(yī)改辦也多次進(jìn)行實地調(diào)研，成為商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民大病保險的最重要藍(lán)本。

2012年8月《指導(dǎo)意見》下發(fā)后，大部分省市相繼開展試點(diǎn)工作，其中一些甚至直接將試點(diǎn)范圍擴(kuò)展至全轄。保險公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險也變得有據(jù)可依，雖然按照有關(guān)規(guī)則，只能是保本微利，但保險公司的依然熱情高漲，2013年，就有17家人身險公司以及17家財產(chǎn)險公司獲得了經(jīng)營資質(zhì)。

商業(yè)保險公司的參與在提升大病保險運(yùn)營效率方面確實發(fā)揮了重要的作用。《指導(dǎo)意見》出臺一周年后，我國大病醫(yī)保制度在全國就已經(jīng)惠及2億人，有27個省份發(fā)布了針對大病醫(yī)保制度的細(xì)則文件。到底，惠及人群更加廣泛，大病保險在27個省開展了392個統(tǒng)籌項目，覆蓋人口7億人。

截至底，大病保險覆蓋人口在7億的基礎(chǔ)上又有了進(jìn)一步的提升，達(dá)到9.2億，報銷比例普遍提高了10到15個百分點(diǎn)，345萬大病患者直接受益。在全國327個縣市參與經(jīng)辦新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，服務(wù)人數(shù)達(dá)8547萬，受托管理資金80.3億元。

尤其值得一提的是，在一些地方還實現(xiàn)了“一站式”和異地就醫(yī)即時結(jié)算功能，極大提高了大病保險結(jié)算效率，大病患者享受到快速便捷的結(jié)算服務(wù)同時，也促進(jìn)了醫(yī)療行為和費(fèi)用管控工作。還有一些地方，由于政府嘗到了利用商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會保險的甜頭，主動為保險公司加碼，包括通過商業(yè)保險公司經(jīng)辦基本醫(yī)保、意外險乃至護(hù)理保險等。

“有為才能有位”，從后來的稅優(yōu)健康險制度出臺以及個稅遞延型養(yǎng)老保險制度的進(jìn)展來看，商業(yè)保險公司在經(jīng)辦大病保險中的表現(xiàn)，可以說是得到了政府的認(rèn)可。

3、對于商業(yè)保險公司來說，經(jīng)辦大病保險的目標(biāo)還遠(yuǎn)未實現(xiàn)

雖然政府對商業(yè)保險公司在經(jīng)辦大病保險中的表現(xiàn)通過予以更多政策支持的形式予以了肯定，但對于商業(yè)保險公司而言，伴隨這其中的問題逐漸顯現(xiàn)，一時半會卻是高興不起來。

“保本微利”的目標(biāo)難以實現(xiàn)。作為一項公益性的制度安排，允許保險公司承辦大病保險時就已經(jīng)立下了“保本微利”的原則，保險公司經(jīng)營如有結(jié)余，須予以一定比例的返還。然而在實際的經(jīng)營中，保險公司連“保本微利”往往都難以實現(xiàn)，只落得個“微虧”。

在兩會上，人保集團(tuán)董事長吳焰在提案中就指出，在大病保險經(jīng)辦過程中，有的地方背離了“風(fēng)險共擔(dān)”的政策導(dǎo)向，影響到制度的可持續(xù)性;籌資標(biāo)準(zhǔn)過低，影響到財務(wù)的可持續(xù)性;統(tǒng)籌層次偏低，影響到基金的調(diào)劑與大病風(fēng)險的可持續(xù)管控;診療信息共享程度偏低，影響到醫(yī)療資源的可持續(xù)利用。

部分省市籌資水低。國務(wù)院醫(yī)改辦曾經(jīng)進(jìn)行測算，城鄉(xiāng)居民大病發(fā)生概率在0.2%-0.4%之間，這也就意味著三四百萬人口規(guī)模的地級市，醫(yī)療費(fèi)用過20萬元的個案一年不超過五例。由此測算均每人每年從醫(yī)保基金拿出40元，即可保障大病。然而實際的情況卻是，很少有省市的達(dá)到或者超過40元，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的江蘇省，曾經(jīng)有一年的籌資水只有人均17.5元。當(dāng)然，值得指出的是，保險公司之間為了競爭不惜競相壓低報價，也是導(dǎo)致籌資水較低的一個重要原因。

統(tǒng)籌層次低。我國基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低，主要是以縣市為主，這種情況也進(jìn)而影響到大病保險的統(tǒng)籌層次較低。保監(jiān)會副*黃洪在初的一次談話中就曾指出，目前只有少數(shù)地方實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，部分地方還存在縣級統(tǒng)籌情況，統(tǒng)籌層次不高可能會影響大病保險保障待遇的等性和資金籌集持續(xù)性，影響大病保險功能的發(fā)揮和穩(wěn)健開展。

對商業(yè)保險形成擠壓。商業(yè)保險公司積極承辦大病保險的主要目的之一，就是希望借此獲取更多的客戶名單，并對客戶進(jìn)行深度發(fā)掘，進(jìn)而銷售商業(yè)保險產(chǎn)品。然而大病保險的普及卻在一定程度上抑制了商業(yè)保險的發(fā)展。

廣東省東莞市社會保障局副局長張亞林在接受媒體采訪時就曾表示，當(dāng)?shù)卦谠O(shè)計大病醫(yī)保制度時做過一個測算，住院實際自負(fù)費(fèi)用超過當(dāng)?shù)剞r(nóng)民年均純收入(2.9萬元)2倍的參保人，只占1.2‰，如果采用城鎮(zhèn)居民年均收入測算，人群基數(shù)更小，“商業(yè)醫(yī)保幾乎沒有空間”。

深度介入醫(yī)改更是遙遠(yuǎn)。對于商業(yè)保險公司而言，介入大病保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，一個更長遠(yuǎn)的計劃在于深度介入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈，提升自身在經(jīng)營健康險方面的專業(yè)度，通過醫(yī)療費(fèi)用的管控，提升自身在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈當(dāng)中的話語權(quán)。

然而在實際的經(jīng)營中，保險公司距離這一目標(biāo)顯然還相去甚遠(yuǎn)。黃洪就曾指出，保險公司介入醫(yī)療行為和允許保險公司與醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息對接是促進(jìn)醫(yī)療行為規(guī)范、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵。但受制于多方認(rèn)識不統(tǒng)一等原因，保險公司對醫(yī)療行為的介入程度還很不夠