醫保報銷流程,職工醫保報銷比例最新消息　

各縣（市）區人民政府，市開發區管委會，雙峰山旅游渡假區管委會，市政府各部門：

為進一步完善我是基本醫療保險制度，有效保障退休人員醫療保險待遇的落實，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1988〕44號）精神，現就調整我市城鎮職工基本醫療保險費繳費辦法通知如下：

一、將用人單位繳納的基本醫療保險費由原來按單位在職職工工資和退休人員退休金兩項之和繳納，調整為按在職職工工資總額繳納。退休人員任按規定繳納大額醫療保險費。具體調整辦法為：用人單位按在職職工工資總額8%的比例為其在職職工繳納醫療保險費，在職職工個人繳費費率不變。用人單位不再為退休人員繳納基本醫療保險費。

二、參加城鎮職工基本醫療保險的人員退休時，其最低繳費年限（含視同繳費年限，下同）為：男滿30年、女滿25年，且實際最低繳費年限不低于14年的可以享受城鎮職工基本醫療保險規定的醫療保險待遇。繳費年限含實際繳費年限和視同繳費年限。最低繳費年限和實際最低繳費年限計算到月。實際繳費年限指本市1997年1月1日實行城鎮職工基本醫療保險制度改革后用人單位為職工或職工個人參保實際繳費醫療保險費的年限。視同繳費年限指本市1997年1月1日實行城鎮職工基本醫療保險制度改革前負荷國家規定的連續工齡或工作年限。連續工齡或工作年限的認定由市、縣（市）區人力資源和社會保障部門按國家、省和我市有關規定執行。

三、國家機關、事業單位、人名團體、城鎮各類所有制企業參保人員達到國家規定退休年齡時，享受退休人員基本醫療保險的繳費年限達不到最低繳費年限的，以參保人員退休時統籌地區上年度職工均工資為繳費基數按規定的繳費比例由用人單位（或個人，下同）一次性繳納所差年限的基本醫療保險費。

1、用人單位按4%的繳費比例一次性繳納所差年限的基本醫療保險費，退休人員退休后享受城鎮職工基本醫療保險住院醫療保險待遇，不建立個人賬戶。

2、用人單位按8%的繳費比例一次性繳納所差年限的基本醫療保險費，退休人員退休后享受城鎮職工基本醫療保險住院醫療保險待遇，建立個人賬戶。

3、用人單位一次性繳納所差年限的基本醫療保險費不記入個人賬戶，全部記入統籌基金。其欠繳醫療保險費期間發生的醫療費用，醫療保險統籌基金不予支付。

4、退休人員享受基本醫療保險后仍應按《市人民政府辦公室關于調整城鎮醫療保險有關政策的通知》（孝感政辦發〔2010〕138號規定繳納大額醫療保險費。

四、個人賬戶水不降低。用人單位繳納的基本醫療保險費，以參保人員本人上年度工資或養老金總額為基數，在職職工年齡在30歲以下記1.08%，31?40歲記入1.32%，41?50歲記入1.56%，50歲以上記入1.8%，退休人員記入3.9%。在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部記入個人賬戶。上述政策調整從2011年1月1日起實施

市人民政府辦公室關于調整城鎮醫療保險有關政策的通知

各縣（市）區人民政府，市開發區管委會，雙峰山旅游度假區管委會，市政府各部門：

根據《國務院關于印發醫藥衛生體制改革期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發〔2009〕12號）、《省人民政府辦公廳轉發省人力資源和社會保障廳關于完善城鎮居民基本醫療保險制度指導意見的通知》（鄂政辦發〔2009〕162號）、《省人民政府辦公廳轉發省人力資源和社會保障廳關于完善城鎮職工基本醫療保險制度指導意見的通知》（鄂政辦發〔2009〕163號）、省人力資源和社會保障廳《關于確保完成2010年醫療保險工作任務的通知》（鄂人社辦發〔2010〕76號）以及《孝感市深化醫療衛生體制改革方案》（孝發〔2010〕5號）精神，為進一步完善我市城鎮醫療保險政策，逐步提高參保職工和居民醫療保險待遇，結合我市城鎮醫療保險制度運行實際，對我市城鎮醫療保險有關政策調整如下：

一、提高職工醫療保險住院醫療費用報銷比例。你將在職職工起付線以上、最高支付限額以下符合政策規定的住院醫療費用，由原規定三級醫療機構報銷86%的比例提高到88%；二級醫療機構報銷88%的比例提高到90%；一級醫療機構、惠民醫院和社區衛生服務機構報銷88%的比例提高到92%。退休人員和大額醫療保險的住院醫療費用保險比例按調整后在職職工的住院醫療費用報銷標準執行。

二、提高居民醫療保險住院醫療費用報銷比例。將居民起伏線以上、最高支付限額以下符合政策規定的住院醫療費用，由原規定轉外地醫療機構報銷50%的比例提高到55%；三級醫療機構報銷60%的比例提高到65%，二級醫療機構報銷65%的比例提高到70%，一級醫療機構、社區衛生服務機構和惠民醫院報銷75%的比例提高到80%。

三、提高職工醫療保險基金最高支付限額。將原職工基本醫療保險統籌基金及靈活就業人員醫療保險基金最高支付限額與大額醫療保險基金最高封頂線合并，調整為連續參保繳費五年（含五年）以內的，最高支付限額為25萬元；連續參保五年以上的為30萬元。

四、調整職工醫療保險部分疾病門診醫療費用支付辦法。將惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植后抗排斥治療等部分疾病的門診醫療費用，由原按職工基本醫療保險慢性病門診政策報銷的辦法調整為視同住院醫療費用報銷。

擴大職工和居民醫療保險門診慢性病政策規定病種范圍。將我市城鎮職工及居民醫療保險部分慢性病門診費用統籌支付政策規定的病種（職工10種、居民11種）增加到15種。具體病種為中風后遺癥、糖尿病（合并心血管疾病、神經病變、腎臟病變、眼部病變、糖尿病足）、高血壓（II期）、肝硬化、子宮內膜異位癥、冠心病、肺心病、再生障礙性貧血、阻塞性肺氣腫、慢性心源性心臟病、精神病、帕金森氏綜合癥、系統性紅斑狼瘡、血友病、重癥肌無力。其門診醫療費用統籌支付辦法由市人力資源和社會保障局另行制定。

六、建立職工醫療保險費用二次補償制度。按照以收定支、收支衡、略有結余的基金運營原則，當年職工醫療保險統籌基金與大額醫療保險基金的結余率原則上控制在10%以內，超過10%以上的部分，對參保人員醫療費用進行二次補償，其補償范圍和對象主要為住院大額醫療費用患者政策規定內費用的自付部分。

七、將居民生育醫療費用納入醫療保險基金支付范圍。將參保城鎮居民住院分娩發生符合規定的醫療費用納入城鎮居民醫療保險基金支付范圍，其支付辦法視同城鎮居民住院醫療費用報銷。參保城鎮居民符合規定的產前檢查費用納入居民醫療保險門診統籌基金支付范圍，按城鎮居民門診統籌支付辦法報銷。

八、調整職工大額醫療保險費繳費標準。將《孝感市城鎮職工大額醫療保險暫行辦法》（孝感政辦發〔2003〕33號）、《孝感市城鎮靈活就業人員醫療保險暫行辦法》（孝感政發〔2004〕10號）等文件規定的用人單位職工和靈活就業人員參加大額醫療保險按每人每年60元的繳費標準，調整為按每人每年100元的標準繳納。城鎮職工和城鎮靈活就業人員大額醫療保險費繳費資金渠道不變。

明確公務員參保繳費基數計算辦法。

按照《公務員法》第七十四條關于公務員工資包括基本工資、津貼、補貼和獎金的規定，公務員參加職工基本醫療保險繳費基數按公務員基本工資、津貼、補貼和獎金之和計算確定。

十、在全市范圍內實行工傷保險市級統籌。具體辦法由孝感市人力資源和社會保障局另行制定。上述政策調整內容從2011年元月1日實施

醫療保險就像一個巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結余，投保者患病時就能減輕一定的經濟壓力。
　　孝感市社會醫療保險如何報銷
　　

　　孝感市購藥醫保報銷須知：
　　參保人員可持醫療保險卡在所有定點醫療機構、定點零售藥店購藥，其醫藥費用可用卡直接結算，購藥時不計入社會統籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現金支付。
　　門診醫保報銷流程及注意事項：
　　報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件；2.定點醫療機構專科醫生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件；4.財政、稅務統一醫療機構門診收費收據原件；5.醫院電腦打印的門診費用明細清單或醫生開具處方的付方原件；6.定點藥店：稅務商品銷售統一發票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
　　帶齊以上資料到當地社保中心相關部門申請辦理，經審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫療費用報銷時，先扣除本社保年度內劃入醫療保險個人帳戶的金額，再核定應報銷金額。
　　住院醫保報銷流程及注意事項：
　　1.入院或出院時都必須持醫療保險IC卡到各定點醫療機構醫療保險管理窗口辦理出入院登記手續。住院時個人先預交醫療費押金，出院結帳后多還少補。未辦理住院登記手續前發生的醫療費不納入基本醫療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續的，應在入院后次日憑急診證明到醫療保險管理窗口補辦住院手續(如遇節假日順延)，超過時限的醫療費自負。
　　2.參保人員住院后統籌基金的起付線：起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年均工資的10％，在一個基本醫療保險結算年度內，多次住院的醫療費累計計算。
　　3.參保人員因病情需要轉診或轉院的，須經三級以上定點醫療機構副主任醫師或科主任診斷后提出轉診(院)意見，由所在單位填報申請表，經定點醫療機構醫療保險管理部門審核同意報市(區)社保機構批準后辦理轉診(院)手續。
　　轉院限于省特約醫院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規定計算可報銷金額。
　　4.在定點醫療機構出院時，各定點醫療機構會按照相關政策計算醫保報銷金額和個人應該自付的金額，其報銷金額由定點醫療機構和市區社會保險經辦機構結算，個人應該自付的金額由定點醫療機構和參保人員本人結算。<br孝感市商業醫療保險怎么報銷
　　情形一：額外補充費用報銷型保險的人群
　　根據社會保險優先于商業保險的原則，一般由社會醫療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫療費進行理賠。
　　優保網專家稱，保險公司會先根據保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經賠付的額度，得到實際賠付數。
　　示例：假設商業險保額5000元，發生醫療總費用10000元，都在可保范圍內的。商業保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔。
　　以上案例，如果商業險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。
　　優保網專家提示，不論社保機構還是保險公司，都是憑發票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發票，供之后商業險報銷申請使用。
　　對于用人單位支付醫療費用的，個人投保時視同為社會保險。

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　　情形二：額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群
　　這兩種類型的商業保險和社會醫療保險在理賠時并不沖突。優保網專家稱，商業重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時間能夠有充足的治療經費，使后續治療可以順利進行。
　　同樣，津貼型的保險也不是憑發票進行報銷的。只要提供發生手術或是住院證明(具體產品規定)，就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養費的補償。
　　被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫療費用的發票向社保機構申請治療費用的報銷。
　　從報銷情況可以看出，商業健康險可對社會醫療保險進行適當的補充，以提高保障額度，增強保險的及時性，增加保障項目
　　孝感市如何按規定享受基本醫療保險待遇　
　　連續參加基本醫療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保年限可合并計算，并享受基本醫療保險待遇；在醫療保險年度內累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
　　退休后累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。
　　個人賬戶支付下列醫療費用：門診、急診的醫療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
　　基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：住院治療的醫療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用
　　基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；按照國家和本市規定應當由個人自付的