醫(yī)療保險是五險中比較特別的一種保險制度，醫(yī)療保險的繳納要求具有持續(xù)性。也就是說在繳納期間，如果醫(yī)療保險中途間斷則需要從新繳納。之前繳納的醫(yī)療保險自動清零。如果是由于換單位導(dǎo)致保險未及時繳納，則三個月內(nèi)補(bǔ)上可以續(xù)交。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

省人力資源和社會保障廳省財政廳

根據(jù)國家和省關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)文件精神，結(jié)合省政府關(guān)于實施民生工程的要求和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作實際，制定本辦法。

一、目標(biāo)任務(wù)和指導(dǎo)原則

(一)目標(biāo)任務(wù)

對我省未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險進(jìn)行制度安排，參保率達(dá)到96%以上，基本實現(xiàn)應(yīng)保盡保。

(二)基本原則

1.醫(yī)保基金堅持以收定支，收支衡，略有結(jié)余原則。

2.屬地管理原則。籌資水、保障標(biāo)準(zhǔn)要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水和各方面承受能力相適應(yīng)。

3.大病和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的原則。以住院費(fèi)用統(tǒng)籌為主,兼顧門診特殊病、普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌和大病補(bǔ)充保險。

4.權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則。資金主要來源于各級財政補(bǔ)助和個人、家庭繳費(fèi)，實行費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。

5.統(tǒng)籌安排的原則。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與大病保險、城鄉(xiāng)各類醫(yī)療保障制度的銜接。

二、覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水

(一)覆蓋范圍

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)制度主要覆蓋以下各類人群(統(tǒng)稱城鎮(zhèn)居民)：

1.不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度保障范圍的城鎮(zhèn)未從業(yè)成年居民(含城鎮(zhèn)老年居民);

2.城鎮(zhèn)中、小學(xué)學(xué)生，以及外來投資、流動就業(yè)人員(農(nóng)民工)在城鎮(zhèn)上學(xué)的非本地戶籍子女;

3.各類高校及科研院所的全日制在讀研究生、本科生、專科生和職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生;

4.本地城鎮(zhèn)戶籍和在城鎮(zhèn)定居的未成年人、少年兒童(含新生兒);

5.按政策規(guī)定可以參加居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)其他人員。

(二)統(tǒng)籌層次

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，在全市范圍統(tǒng)一參保時間和范圍，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水，統(tǒng)一基金征收管理與使用，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程和統(tǒng)一醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。

實行市級風(fēng)險調(diào)劑金制度的市，要在政策“五統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支步伐。

(三)資金籌集

1.個人繳費(fèi)。各地要充分考慮政府補(bǔ)助提高、居民收入增長和待遇水提高等因素，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水和個人繳費(fèi)能力，合理調(diào)整個人繳費(fèi)水。原則上，各統(tǒng)籌地區(qū)人均繳費(fèi)不得低于每人每年60元。有條件的用人單位對其符合參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的職工家屬個人的繳費(fèi)部分，可以給予適當(dāng)資助。

2.財政補(bǔ)助。，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各級財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年280元提高到320元。其中中央財政對我省比照西部開發(fā)政策的縣區(qū)按每人每年補(bǔ)助220元，省財政補(bǔ)助85元，縣級財政配套不低于15元;對一般市縣區(qū)按每人每年補(bǔ)助180元，省級財政對市級補(bǔ)助70元，對縣級補(bǔ)助105元;市級財政配套不低于70元，縣級財政配套不低于35元。

3.特殊群體補(bǔ)助。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)國發(fā)〔2007〕20號文件及民政部等有關(guān)部門《關(guān)于做好城鎮(zhèn)困難居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)工作的通知》(民發(fā)〔2007〕156號)和《社會保險法》規(guī)定，落實好各級財政對低保對象家庭或有重度殘疾的學(xué)生、兒童和屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等困難居民參保所需個人(家庭)繳費(fèi)部分給予另外補(bǔ)助的政策。

4.撥付審核。各級政府建立完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的財政補(bǔ)助機(jī)制，將財政補(bǔ)助資金納入各級政府預(yù)算，并保證及時、足額到位。對居民醫(yī)保財政補(bǔ)助資金要直接劃入統(tǒng)籌地區(qū)財政專戶。省財政補(bǔ)助資金審核結(jié)算辦法按照省財政廳、人力資源和社會保障廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金申報審核有關(guān)問題的通知》(財社〔2011〕2451號)和《轉(zhuǎn)發(fā)財政部人力資源社會保障部衛(wèi)生部關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療地方財政補(bǔ)助資金考核辦法的通知》(財社〔2013〕11號)文件規(guī)定執(zhí)行。

(四)參保繳費(fèi)

1.參保登記。城鎮(zhèn)居民按自愿的原則，以家庭為單位，在居住地參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。符合參保條件的城鎮(zhèn)居民和未就學(xué)的少年兒童，在本人戶口所在地(或定居地)的城鎮(zhèn)街道、社區(qū)辦理參保登記，匯總造冊后，由所在社區(qū)勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一到市(區(qū))、縣的社會保險經(jīng)辦(征繳)機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。城鎮(zhèn)大、中、小學(xué)的在校學(xué)生，不分戶籍，統(tǒng)一在其就讀的學(xué)校辦理參保登記，按學(xué)年或?qū)W制繳費(fèi)。跨地區(qū)就學(xué)或辦理轉(zhuǎn)學(xué)的大、中、小學(xué)學(xué)生，不再參加原戶籍地的居民醫(yī)保或新農(nóng)合。已在原戶籍地參加了居民醫(yī)保或新農(nóng)合的，可按照國家和省有關(guān)規(guī)定及時辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。

新生兒統(tǒng)一實行“落地”參保的辦法，在辦理戶口登記的同時辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)，并自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。

2.費(fèi)用征收。參保居民個人繳納的醫(yī)保費(fèi)用由地稅部門負(fù)責(zé)征收，具體按照省地稅局、財政廳、原勞動保障廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費(fèi)征收工作的緊急通知》(皖地稅〔2007〕229號)執(zhí)行。

(五)待遇保障

1.明確支付范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建個人賬戶。醫(yī)保基金主要用于支付參保居民符合規(guī)定的住院和門診特殊病、慢性病及普通門診醫(yī)療費(fèi)用。

2.確保待遇水。各地要根據(jù)籌資水提高和基金結(jié)余情況，適當(dāng)提高基金支付比例和最高支付限額，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到70%以上，其中在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到80%以上，住院及門診特殊病的醫(yī)療費(fèi)用實際報銷(兜底報銷)比例不低于35%，各統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)基金最高支付限額要達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入的6倍以上。

醫(yī)療保障待遇重點(diǎn)向在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和縣以下一、二級醫(yī)院就醫(yī)的參保人員傾斜，對不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，并進(jìn)一步拉大各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例差距，著力引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)。

3.建立大病保險。根據(jù)省教育廳、勞動保障廳、財政廳等有關(guān)大學(xué)生基本醫(yī)療保險的規(guī)定，參保大學(xué)生除按學(xué)校所在統(tǒng)籌地區(qū)的政策規(guī)定享受醫(yī)保待遇外，還享受大學(xué)生基本醫(yī)療保險省級調(diào)劑金。

對城鎮(zhèn)居民和中、小學(xué)生、少年兒童等參保人員(不含在校大學(xué)生)超過當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)療保險最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，通過開展大病保險和社會醫(yī)療救助等途徑解決。

4.完善門診統(tǒng)籌。各統(tǒng)籌地區(qū)在重點(diǎn)保障住院和門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌辦法，合理確定門診統(tǒng)籌支付比例，適當(dāng)提高起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，重點(diǎn)支付在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)保甲類藥品(包括基本藥物)和一般診療費(fèi)，重點(diǎn)保障群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病和門診大病，并進(jìn)一步擴(kuò)大基金支付的門診特殊病種。同時，要將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)先納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，充分利用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作。逐步探索完善基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。

5.完善激勵機(jī)制。探索建立籌資水、繳費(fèi)年限與待遇水掛鉤和居民連續(xù)參保繳費(fèi)激勵機(jī)制。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)，應(yīng)積極推行分檔次繳費(fèi)辦法，方便和引導(dǎo)參保居民按不同檔次選擇繳費(fèi)，并享受相應(yīng)的待遇水。

6.合理控制結(jié)余。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支衡、略有結(jié)余的原則，穩(wěn)步提高待遇水，合理控制本地區(qū)居民醫(yī)保基金的結(jié)余。

三、醫(yī)療保險管理

(一)基金管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶實行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，專款專用。省各級財政部門要按照核定的財政補(bǔ)助資金及時足額撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。各地的大學(xué)生基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和各高校的大學(xué)生普通門診資金和省級調(diào)劑金管理，按照財政廳、原勞動保障廳、省教育廳制定的教辦〔2008〕6號等有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。各統(tǒng)籌地區(qū)、各高校要按照社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定，健全完善各項基金財務(wù)制度，規(guī)范基金核算和管理，健全完善基金風(fēng)險防范機(jī)制、基金運(yùn)行預(yù)警機(jī)制，切實推進(jìn)內(nèi)控制度落實。加大監(jiān)督檢查力度，既要防止擠占、挪用、騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為，又要充分發(fā)揮基金使用績效。

(二)經(jīng)辦管理服務(wù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理服務(wù)工作，統(tǒng)一由各統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。各地要進(jìn)一步健全完善經(jīng)辦規(guī)程，簡便參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、報銷工作程序。加強(qiáng)社區(qū)社會保障服務(wù)臺建設(shè)，充分發(fā)揮城鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)組織的作用。進(jìn)一步完善省內(nèi)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)和軟硬件的改造升級，完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，以信息化促進(jìn)醫(yī)療保險管理科學(xué)化、規(guī)范化。

實行基金統(tǒng)一管理和統(tǒng)收統(tǒng)支的市本級與所轄縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要制定相關(guān)制度和職責(zé)，明確市與縣(市、區(qū))醫(yī)保行政管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任。

根據(jù)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。按照醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)人群的范圍、數(shù)量和實際工作量的增加，通過購買基層公益性崗位等措施，充實和加強(qiáng)經(jīng)辦隊伍。同級財政部門要按照規(guī)定做好相關(guān)經(jīng)費(fèi)保障工作。

(三)醫(yī)療服務(wù)管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各統(tǒng)籌地區(qū)要綜合考慮城鎮(zhèn)居民醫(yī)療需求和基金承受能力等因素，合理確定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務(wù)范圍。嚴(yán)格規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)行為，全面推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級、分類管理辦法，推行定點(diǎn)醫(yī)師管理制度。加強(qiáng)和完善醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的權(quán)利和義務(wù)，完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出的動態(tài)管理機(jī)制。

(四)付費(fèi)方式改革。各地要積極探索醫(yī)療保險付費(fèi)方式的改革，結(jié)合本地實際，進(jìn)一步健全基金預(yù)算制度，全面落實醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制，積極推行和完善按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種醫(yī)保付費(fèi)方式。通過支付方式改革，切實減少基金支出風(fēng)險和減輕參保患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

四、工作要求

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要繼續(xù)強(qiáng)化對實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這項“民生工程”重要性的認(rèn)識，切實增強(qiáng)工作的大局觀和責(zé)任感，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門配合，做好督查指導(dǎo)，抓好貫徹落實，精心組織實施。

(二)強(qiáng)化基礎(chǔ)工作。進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)工作，明確專人負(fù)責(zé)，按要求做好月度報送工作，加強(qiáng)信息上報工作，進(jìn)一步暢通省市、縣(區(qū))間的情況和信息交流渠道。明確從起，各市出臺的有關(guān)醫(yī)療保險政策調(diào)整的文件，均應(yīng)在事前和事后及時上報省廳審核、備案。

(三)做好輿論宣傳。堅持正確的輿論導(dǎo)向，繼續(xù)強(qiáng)化居民醫(yī)保民生工程宣傳，在充分利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)站、橫幅標(biāo)語等宣傳的同時，要充分發(fā)揮街道社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等宣傳主陣地的作用，全面宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策內(nèi)容、參保和就醫(yī)結(jié)算程序、典型案例及實施成效等，增強(qiáng)宣傳的針對性，提高宣傳的有效性，積極引導(dǎo)廣大居民參保繼保，進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保知曉度和滿意度。