安康市新型農村合作醫療大病保險實施方案（試行）

為進一步完善我市新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）保障制度，健全多層次醫療保障體系，提高參合患者大病保障水，緩解因病致貧、因病返貧的突出問題。根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）及我省有關文件要求，結合我市實際，制定本方案。
　　一、基本原則及目標
　　（一）基本原則
　　1.堅持以人為本，統籌安排。著力維護人民群眾健康權益，切實解決因病致貧、因病返貧的突出問題。加強制度銜接，形成合力，不斷提高人民群眾的醫療保障水和健康水。
　　2.堅持政府主導，專業承辦。政府負責大病保險的基本政策制定、組織協調、籌資管理，并加強監管指導。采取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險的運行效率、服務水和質量。

　　3.堅持責任共擔，持續實施。大病保險保障水要與經濟社會發展、醫保籌資能力及醫療消費水相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，實現大病保險穩健運行和可持續發展。
　　4.堅持收支衡，保本微利。大病保險實行專賬管理、獨立核算，當年基金收支基本衡，合理測算籌資標準及保障水，穩妥起步，規范運行，保障資金安全，保險機構保本微利。
　　（二）目標
　　全面開展新農合大病保險工作，在基本醫療保障制度的基礎上，對農村居民因患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障。不斷健全完善覆蓋農村居民的市級大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮服務保障功能，農村居民醫療保障水得到顯著提升。
　　二、籌資機制
　　（一）籌資標準。結合我市新農合籌資能力、大病醫療費用和基本醫療補償水等因素，新農合大病保險籌資標準為參合人員每人每年25元。根據我市經濟社會發展水、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水，以及大病保險保障水等因素,適時調整新農合大病保險的籌資標準。
　　（二）籌資來源。根據確定的籌資標準，大病保險資金從各縣區新農合基金中統籌，參合人員不再另行繳費。當年3月底前由各縣區將資金上解到市級新農合大病保險財政專戶。
　　（三）統籌層次。新農合大病保險實行市級統籌，統一標準、統一實施、統一管理，提高基金抗風險能力。
　　三、保障內容
　　（一）保障對象。參加我市新農合全額繳費的參合人，均納入新農合大病保險保障對象（農村新生兒出生當年，隨參加新農合母親享受基本醫保及大病保險待遇，自第2年起按規定繳納參合費用）。
　　（二）保障期限。新農合大病保險保障時間按照自然年度進行，每一年度的保障起止時間原則上為當年1月1日至12月31日。
　　（三）保障范圍。新農合大病保險的保障范圍與新農合基本政策相銜接。全市新農合參合人因住院治療發生高額醫療費用，在新農合基本醫療按政策補助后，需個人負擔的合規醫療費用達到大病保險補償條件和標準的，給予大病保險補償。
　　（四）保障水。新農合大病保險補償起付線標準為1萬元。超過起付線標準的個人自付住院合規醫療費用部分，分段按比例補償。補償比例為：1萬元至2萬元（含）補償50%，2萬元至3萬元（含）補償60%，3萬元至5萬元（含）補償70%，5萬元至10萬元（含）補償80%，10萬元以上補償90%，封頂線為30萬元。
　　（五）保障方式。新農合大病保險補償采取單次結算和年度累計結算兩種方式。參合人享受新農合基本醫療補助后，單次住院的合規個人自付費用達到大病補償標準時，即可辦理大病保險補償。參合人員當年多次享受新農合基本補助后，累計自付住院合規醫療費用達到大病補償標準的也可辦理大病保險補償，合規自付費用和起付線不重復計算。
　　四、承辦方式
　　（一）承辦主體。采取公開招標方式向商業保險機構購買新農合大病保險服務。由市衛計局牽頭，市財政、醫改、金融辦等部門參與，通過政府招標選定一家承辦大病保險的商業保險機構。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件:符合保監會規定的經營健康保險的必備條件；在中國境內經營健康保險專項業務5年以上；具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力，并提供業務、財務、信息技術等支持；配備一定數量的醫學等專業背景的專職工作人員；能夠實現大病保險業務單獨核算。市衛計局會商市財政局、金融辦統一制定招標準入條件和合同范本。招標結果報市政府審定后，市衛計局與中標保險公司簽訂承辦合同。
　　（二）規范招標。全市新農合大病保險應當按照公開、公、公正的原則，規范開展招標工作。招標內容主要包括大病保險的具體籌資標準、補償比例、管理費率、配備的承辦和管理力量等內容。符合準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險。
　　（三）合同管理。承辦合同應明確雙方責任、權利與義務，合同期限原則不低于3年。商業保險機構應按照大病保險合同確定的內容享受權利，履行義務，承擔經營風險。按收支衡、保本微利的原則，商業保險機構管理成本和盈利率總體控制在當年新農合大病保險實際賠付資金總額的3%以內，相關資金由市財政承擔。因違反合同約定,或發生其他嚴重損害參合人權益的情況,可按照約定提前終止或解除合同,并依法追究責任。
　　（四）保險服務。商業保險機構要加強經辦服務,全程配合新農合經辦機構開展大病保險各環節工作。要配備專業隊伍，提供“一站式”即時結算服務,簡化報銷手續，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發揮商業保險機構全國網絡等優勢,為參合人提供異地結算等服務。商業保險機構要切實加強管理,控制風險,降低管理成本，提升服務效率,加快結算速度,依規、及時、合理向保障對象支付大病保險補償費用。
　　五、監督管理
　　（一）規范資金管理。按照“收支衡、保本微利”的原則，加強對新農合大病保險資金監管，大病保險基金實行專戶、專賬、封閉運行。由市財政局、市衛計局制定新農合大病保險基金管理辦法。大病保險基金由市財政局按年度籌措到市級大病保險財政專戶，按大病保險合同約定，按期、及時、足額向商業保險機構撥付大病保險保費。大病保險承辦機構要嚴格按照財政、衛計部門確定的管理辦法加強大病保險資金管理，對大病保險保費實行單獨核算，直補到戶，確保資金安全，保證償付能力。審計部門按規定定期進行審計，確保基金安全。
　　（二）加強承辦監管。各相關部門要各負其責,協同配合,切實保障參合人權益。市衛計局要以資金使用效益和參合人滿意度，制定新農合大病保險考核辦法，聯合財政等有關部門加強監督檢查和考核評估，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水。市醫改辦要發揮統籌協調作用,做好跟蹤分析、監測評價、監督考核等工作。市金融辦要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管,加強償付能力和市場行為監管,對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。相關部門和商業保險機構要切實加強參合人個人信息安全,防止信息外泄和濫用。市、縣區新農合經辦機構要建立投訴受理渠道，通過日常抽查等方式進行監督檢查，督促商業保險機構履約盡責，發現問題及時報告處理。
　　（三）強化對醫療機構和醫療費用的管控。相關部門和醫療機構要通過多種方式加強監督管理,防控不合理醫療行為和費用,保障醫療服務質量。衛計部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用,與衛計部門密切配合,協同推進支付方式改革,規范醫療行為,控制醫療費用。
　　（四）健全社會監督機制。大病保險經辦機構要將與承辦機構簽訂合同的情況，以及籌資標準、待遇水、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開，接受社會監督。市、縣區新農合經辦機構和大病保險承辦機構要設立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監督渠道。
　　六、實施步驟
　　（一）政策制定階段。出臺實施方案，招標確定承辦商業保險機構并簽定承辦合同，12月底前完成商業保險機構招投標工作。市衛計局、市財政局、市醫改辦、市金融辦等部門研究制定相關配套政策，解決基本醫保與大病保險政策、數據信息銜接等問題，并落實大病保險資金。
　　（二）啟動時間。1月1日啟動實施全市新農合大病保險工作。
　　七、保障措施
　　（一）提高認識，加強領導。各縣區政府和市、縣區相關部門要充分認識開展大病保險工作的重要性，精心謀劃，周密部署。要充分發揮市新型農村合作醫療領導小組職能作用，建立由衛計部門牽頭，市發改、醫改、財政、民政、金融辦等部門共同參與的大病保險協調推進工作機制，健全完善新農合大病保險監督管理機構，按照職責分工，細化配套政策，加強溝通協作，形成工作合力，確保大病保險工作穩步、持續推進。
　　（二）完善機制，有效運行。不斷健全完善行業監管、社會監督和部門聯動的全方位大病保險管理機制，做好跟蹤分析、監測評價等工作，每年定期對大病保險工作進展和運行情況進行評估、總結，及時發現和解決存在問題，確保大病保險工作深入推進。加大查處力度，杜絕無故拒絕賠付、惡意醫療行為和費用以及經辦管理部門權力濫用等行為，保障大病保險從制度設計到補償賠付的科學規范、公開透明，保障群眾更多受益。
　　（三）做好宣傳，營造環境。相關部門和商業保險機構要加強大病保險政策宣傳解讀和經辦人員的業務培訓,使群眾廣泛了解政策，理性對待疾病。要密切跟蹤、分析輿情，增強大眾的保險責任意識，為大病保險實施營造良好的社會氛圍。