第一章總則

第一條為進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題，根據(jù)《鶴壁市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，特制定本暫行辦法。

第二條大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)，是指由參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和職工個(gè)人（包括退休人員）共同籌資，建立大病醫(yī)療救助基金，用于支付職工患大病時(shí)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充保險(xiǎn)。

第三條我市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有用人單位和職工個(gè)人，都必須參加大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條勞動(dòng)保障行政部門是城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門。其主要職責(zé)是：制定職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法及配套政策，并負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施；協(xié)助處理醫(yī)、患、保之間發(fā)生的有關(guān)爭(zhēng)議。

第五條市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理處是職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集，并作為投保人，為參加大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)的職工向市人壽保險(xiǎn)公司集體投保。市人壽保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)償付參保職工（即被保險(xiǎn)人）超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。

第二章大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集和管理

第六條大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年人均46元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，其籌集渠道為：

（一）享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的單位，從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)中提取繳納；

（二）實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)，從企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中提取繳納；

（三）沒(méi)有享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和沒(méi)有實(shí)行企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企、事業(yè)單位，由單位和職工個(gè)人共同繳納：?jiǎn)挝回?fù)擔(dān)28元，職工個(gè)人（包括退休人員）負(fù)擔(dān)18元。單位負(fù)擔(dān)部分從勞保福利費(fèi)中解決，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由單位從其工資或退休費(fèi)中代扣代繳或由市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理處從其基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶中直接劃轉(zhuǎn)。

（四）國(guó)有企業(yè)下崗職工的大病救助壓療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位負(fù)擔(dān)部分和個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，均由再就業(yè)服務(wù)中心繳納。

（五）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從征繳的失業(yè)保險(xiǎn)金中直接劃轉(zhuǎn)。

（六）用人單位破產(chǎn)、撤銷時(shí)，由原單位按大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年籌資標(biāo)準(zhǔn)為其退休人員一次性繳納10年的大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理處從其基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶中直接劃轉(zhuǎn)。

第七條大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位每年7月份向市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理處一次性繳納，市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理處也可委托銀行代扣代繳。新參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工（包括新招收、非同一統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)入職工、退休人員、下崗職工、失業(yè)人員），自參保當(dāng)月起一次性繳納本基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度的大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)享受大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

用人單位和職工個(gè)人必須按時(shí)足額繳納大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)拒不繳納的用人單位，按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國(guó)務(wù)院令第259號(hào)）的有關(guān)規(guī)定處理。

第八條大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理處籌集后集中向市人壽保險(xiǎn)公司劃轉(zhuǎn)。大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行專帳管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不準(zhǔn)挪作它用。本年度大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余，轉(zhuǎn)下年度使用。

第三章大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇和支付

第九條在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，用人單位及其參保職工足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，依照本辦法第十條的規(guī)定享受大病救助陵療保險(xiǎn)待遇。

參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇停止時(shí)，大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自動(dòng)停止。

第十條參保職工在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)所發(fā)生的累計(jì)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，由市人壽保險(xiǎn)公司按應(yīng)結(jié)算費(fèi)用90％的比例予以償付，最高保險(xiǎn)金額為每人每年度15萬(wàn)元。

第十一條參保職工向市人壽保險(xiǎn)公司申請(qǐng)領(lǐng)取大病救助保險(xiǎn)金時(shí)，須提供以下證明和資料：

（一）申請(qǐng)書(shū)；

（二）大病救助保險(xiǎn)卡；

（三）所在單位和市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理處出具的證明；

（四）參保職工或受益人身份證；

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的治療費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)或費(fèi)用分割單；

（六）診斷證明、病歷和出院證明；

（七）其它相關(guān)的證明和資料。

第十二條對(duì)符合賠付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，市人壽保險(xiǎn)公司須在被保險(xiǎn)人或其受益人提出申請(qǐng)后20日內(nèi)賠付。

參保職工因患大病，在醫(yī)療終結(jié)前個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較大，或個(gè)人墊付確有困難的，可由市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理處出具證明后，向市人壽保險(xiǎn)公司申請(qǐng)預(yù)結(jié)。

第四章附則

第十三條我市有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定及相關(guān)配套文件也適用于大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十四條勞動(dòng)保障行政部門可根據(jù)大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況，對(duì)大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及支付最高限額等提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十五條市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理處要與市人壽保險(xiǎn)公司簽訂大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，具體償付事宜按協(xié)議條款執(zhí)行。

第十六條本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第十七條本辦法與《鶴壁市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》同時(shí)配套實(shí)施。第十八條兩縣可根據(jù)實(shí)際情況，參照本辦法執(zhí)行。