醫療保險如何報銷流程細節早知道

湖北省購藥醫保報銷須知：

參保人員可持醫療保險卡在所有定點醫療機構、定點零售藥店購藥，其醫藥費用可用卡直接結算，購藥時不計入社會統籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現金支付。

門診醫保報銷流程及注意事項：

報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件;2.定點醫療機構專科醫生開具的疾病診斷證明書原件;3.門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件;4.財政、稅務統一醫療機構門診收費收據原件;5.醫院電腦打印的門診費用明細清單或醫生開具處方的付方原件;6.定點藥店：稅務商品銷售統一發票及電腦打印清單原件;7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。

帶齊以上資料到當地社保中心相關部門申請辦理，經審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫療費用報銷時，先扣除本社保年度內劃入醫療保險個人帳戶的金額，再核定應報銷金額。

住院醫保報銷流程及注意事項：

1.入院或出院時都必須持醫療保險IC卡到各定點醫療機構醫療保險管理窗口辦理出入院登記手續。住院時個人先預交醫療費押金，出院結帳后多還少補。未辦理住院登記手續前發生的醫療費不納入基本醫療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續的，應在入院后次日憑急診證明到醫療保險管理窗口補辦住院手續(如遇節假日順延)，超過時限的醫療費自負。

2.參保人員住院后統籌基金的起付線：起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年均工資的10%，在一個基本醫療保險結算年度內，多次住院的醫療費累計計算。

3.參保人員因病情需要轉診或轉院的，須經三級以上定點醫療機構副主任醫師或科主任診斷后提出轉診(院)意見，由所在單位填報申請表，經定點醫療機構醫療保險管理部門審核同意報市(區)社保機構批準后辦理轉診(院)手續。

轉院限于省特約醫院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規定計算可報銷金額。

4.在定點醫療機構出院時，各定點醫療機構會按照相關政策計算醫保報銷金額和個人應該自付的金額，其報銷金額由定點醫療機構和市區社會保險經辦機構結算，個人應該自付的金額由定點醫療機構和參保人員本人結算。

情形一：額外補充費用報銷型保險的人群

根據社會保險優先于商業保險的原則，一般由社會醫療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫療費進行理賠。

優保網專家稱，保險公司會先根據保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經賠付的額度，得到實際賠付數。

示例：假設商業險保額5000元，發生醫療總費用10000元，都在可保范圍內的。商業保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔。

以上案例，如果商業險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。

優保網專家提示，不論社保機構還是保險公司，都是憑發票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發票，供之后商業險報銷申請使用。

對于用人單位支付醫療費用的，個人投保時視同為社會保險。

情形二：額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群

這兩種類型的商業保險和社會醫療保險在理賠時并不沖突。優保網專家稱，商業重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時間能夠有充足的治療經費，使后續治療可以順利進行。

同樣，津貼型的保險也不是憑發票進行報銷的。只要提供發生手術或是住院證明(具體產品規定)，就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養費的補償。

被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫療費用的發票向社保機構申請治療費用的報銷。

從報銷情況可以看出，商業健康險可對社會醫療保險進行適當的補充，以提高保障額度，增強保險的及時性，增加保障項目

湖北省如何按規定享受基本醫療保險待遇

連續參加基本醫療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保年限可合并計算，并享受基本醫療保險待遇;在醫療保險年度內累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。

退休后累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。

個人賬戶支付下列醫療費用：門診、急診的醫療費用;到定點零售藥店購藥的費用;基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用;超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。

基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：住院治療的醫療費用;急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用;惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用

基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外;在非定點零售藥店購藥的;因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的;因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的;按照國家和本市規定應當由個人自付的

2012年8月24日，國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監會六部門聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》。以下銀行信息港小編DL為大家整理了聊城市大病醫療保險報銷指南,希望對大家有幫助!

辦理條件

參加醫療保險的參保人

大病醫療保險報銷范圍

參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

1、慢性腎功能衰竭門診透析;

2、列入醫療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

4、血友病專科門診治療;

5、再生障礙性貧血專科門診治療;

6、地中海貧血專科門診治療;

7、顱內良性腫瘤專科門診治療

8、其他大病等。

大病醫療保險不能報銷的情況有哪些?

1、未經批準在非定點醫院就診的(緊急搶救除外);

2、患職業病、因工負傷或者工傷舊病復發的;

3、因交通事故造成傷害的;

4、因本人違法造成傷害的;

5、因責任事故造成食物中毒的;

6、因自殺導致治療的;

7、因醫療事故造成傷害的;

8、按國家和本市規定醫療費用應當自理的。

辦理材料

1、職工的《醫療保險卡》、《大病醫療保險繳費卡》;

2、大病醫療費統籌基金撥付審批表(三張)(并加蓋公章);

3、出院診斷正明(緊急搶救應出具緊急搶救診斷正明)、《大病統籌患者住院醫療費用結算清單》、《北京市住院收費專用收據》及《住院費結帳單》(住院報銷憑正);

4、特種檢查、特種治療或使用貴重藥品的應出具審批表;

5、門診患者需出具診斷正明、大病統籌處方及北京市門診收費專用收據;

6、轉院治療應提供由院方大病統籌辦公室出具的轉院正明;

7、大病醫療統籌規定的其它材料。

8、單據報銷時限，以出院或門診最后一天為準60日內，逾期不予報銷;

9、大病醫療費用實行一次性報銷制度，凡因企業、個人、醫院造成的漏報一律不予補報;

10、凡因企業、個人、醫院造成的報銷材料不全的，將暫緩支付。

辦理流程

所有的大病患者，一旦住院后，必須盡快將診斷書、本人基本醫療保險診療手冊等材料，送所住醫院醫保科登記、審驗，以免影響住院醫療費用的報銷;

申請肝硬化等23種病的門診報銷，參保居民要持本人基本醫療保險診療手冊及申報病種所需材料于每年5月、11月到規定的定點醫院醫保科填寫相關表格進行初審;

定點醫院將初審合格參保居民信息報各城鎮醫療保險經辦機構審核。

最終審核合格的參保居民由各城鎮醫療保險經辦機構組織發放《太原市基本醫療保險門診特定病醫療證》，蓋章后生效，從7月、1月開始享受門診慢性病待遇。

報銷比例標準

大病保險實際支付比例不低于50%

在城鄉居民大病保險的保障內容方面，《意見》指出，大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。此外，大病保險保障水以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%;按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高

日，從全市深化醫藥衛生體制改革工作會上獲悉，今年煙臺將通過破除以藥補醫模式，明確各級機構服務功能，健全全民醫保體系等一系列舉措，全面推開縣級公立醫院和城市公立醫院綜合改革。

公立醫院改革涉及20家

煙臺城市公立醫院綜合改革中，將統籌推進醫院管理體制、運行機制、補償機制、價格機制、人事分配、醫保支付、醫療監管等綜合改革，破除以藥補醫模式。

此次改革包括全市所有市屬、區屬公立醫院，省屬駐煙公立醫院同步實施，共涉及20家醫院，包括市屬醫院10家，區屬醫院9家和濱州醫學院附屬煙臺醫院。改革的內容包括6個方面，24項工作任務。將破除醫院以藥補醫機制，對醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道，改為服務收費和政府補助兩個渠道。醫院因此減少的收入，通過調整醫療服務價格補償80%，政府補償10%，醫院自己通過加強核算、降低運行成本消化10%。

同時，實行差別化價格政策，不同醫療機構之間、醫療專家之間的醫療服務價格要保持合理比價關系，原則上下級醫院的醫療服務價格不得高于上級醫院。

明確各級機構服務功能

為明確各級各類醫療機構診療服務功能，市衛生計生部門還將強化醫療服務發展規劃，在醫療資源配置方面起到引導和約束作用，構建城市公立醫院與基層衛生機構分工協作機制和分級診療秩序。

城市三級醫院將以提供危急重癥和疑難復雜疾病為主的診療服務，逐步減少普通門診和常見疾病診療服務。城市三級中醫醫院將充分利用中醫藥技術方法和現代科學技術，提供急危重癥和疑難復雜疾病的中醫診療服務和中醫優勢病種診療服務。二級醫院主要提供常見病、多發病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務，接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者。

鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構等基層醫療衛生機構要當好健康服務守門人，為轄區居民提供基本醫療和基本公共衛生服務。

居民醫保補助提高到420元

在健全全民醫保體系方面，我市將建立穩定可持續的籌資和保障水調整機制，基本醫療保險參保率穩定在95%以上，居民醫保人均政府補助標準提高到420元。

新增籌資主要用于提高基本醫療保障水，逐步縮小與實際住院費用支付比例之間的差距，職工醫保和居民醫保政策范圍內住院費用支付比例要達到75%以上和70%左右。并加大醫保支付方式改革力度，全面落實預算管理、總額控制和超支分擔機制，逐步擴大按病種付費的病種數量，今年力爭縣級以上公立醫院30%以上的出院病例實行按病種付費。

同時，煙臺將進一步完善多層次的醫療保障體系，鞏固居民大病保險制度，加快建立職工大病保險制度，提高重特大疾病患者保障水。推進大病保險信息系統與基本醫保、醫療救助、定點醫療機構醫療信息系統的有效對接，實現定點醫療機構一站式即時結算，方便患者就醫。

社會力量辦醫將達到25%

煙臺將繼續完善基層衛生綜合改革，加強以全科醫生為重點的基層衛生人才的培養，全面組織實施住院醫師規范化培訓，重點加強兒科、精神醫學、助產等緊缺專業人才培養。

為強化鄉村醫生隊伍建設，各縣市區將按照村衛生室設置規劃、制定鄉村醫生需求和招聘計劃，及時充實鄉村醫生隊伍，落實鄉村醫生各項補助政策。今年人均基本公共衛生服務經費財政補助標準提高到45元，將優化現有服務項目，擴大服務覆蓋面，完善項目資金管理和支付方式，強化績效考核，考核結果與經費撥付掛鉤。

同時，煙臺還將積極鼓勵社會辦醫，各級在制定醫療服務發展規劃時，將按照每千常住人口不低于2張醫院床位標準，為社會力量舉辦醫療機構預留空間。到2020年，社會力量獨立舉辦的醫療機構床位數和服務量均要達到總量的25%左右。