新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)大病保險,是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,是基本醫(yī)療保障制度的拓展延伸和有益補充。為加快推進我省新農(nóng)合大病保險工作,切實減輕農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療費用負擔,根據(jù)《河南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施意見(試行)的通知》(豫政辦〔2013〕22號)精神,結(jié)合實際,特制定本實施方案。

一、指導(dǎo)

以黨的十八大和十八屆三中全會精神為指導(dǎo),以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和著力解決群眾“看病難、看病貴”問題為主線,以建立重特大疾病保障機制、提高農(nóng)村居民健康水為目標,從我省實際出發(fā),全面開展新農(nóng)合大病保險工作,推動建立多層次醫(yī)療保障體系,減輕農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療費用負擔,提高新農(nóng)合基金使用效益,提高大病保險運行效率,促進我省新農(nóng)合基本醫(yī)療與大病保險工作健康協(xié)調(diào)發(fā)展。

二、基本原則

　　(一)健全機制,統(tǒng)籌推進。引入商業(yè)保險機構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險,充分發(fā)揮新農(nóng)合基本醫(yī)療保障與大病保險的協(xié)同互補作用,加強制度之間的銜接,完善新農(nóng)合大病保障機制。

(二)統(tǒng)一方案,即時結(jié)報。新農(nóng)合大病保險實行省級統(tǒng)籌,全省統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一補償政策、統(tǒng)一組織實施,在省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)統(tǒng)一增加大病保險補償結(jié)算及補償數(shù)據(jù)信息管理功能。對符合補償條件的參合患者,大病保險與新農(nóng)合基本醫(yī)療同步實行即時結(jié)報和提供“一站式”服務(wù)。

(三)收支衡,保本微利。科學(xué)測算,規(guī)范運作,合理制定大病保險補償方案,合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率,最大限度提高資金使用效益,控制資金風(fēng)險,努力實現(xiàn)商業(yè)保險機構(gòu)保本微利運作。

三、主要內(nèi)容

　　(一)統(tǒng)籌層次。新農(nóng)合大病保險實行省級統(tǒng)籌,以省為單位籌集、管理和使用大病保險資金,提高資金使用效益,增強大病保險資金抗風(fēng)險能力。

(二)資金籌集。新農(nóng)合大病保險資金由新農(nóng)合基金支付,不再額外向農(nóng)村居民收取費用,并根據(jù)新農(nóng)合籌資水提高及基金支付情況逐步提高大病保險籌資水。為盡可能確保大病保險受益的公性,以上年度農(nóng)村居民人均純收入作為差異化籌資依據(jù),將度籌資標準分為16元、15元和14元三個檔次。從起,根據(jù)上年度農(nóng)民人均純收入和上年度大病保險受益情況,由省衛(wèi)生計生委會同省財政廳分檔確定各省轄市、省直管縣(市)籌資標準。

(三)保障對象與范圍。新農(nóng)合大病保險保障對象為我省當年參合人員。籌資時尚未出生,錯過繳費時限而未能參合的嬰兒,出生當年憑參合母親身份享受新農(nóng)合大病保險補償。保障范圍為參合人員在參合年度內(nèi)住院累計發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費用,以下費用不納入保障范圍:

1.超出《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄》范圍以外的藥物費用;

2.超出《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》規(guī)定的項目費用和符合規(guī)定但超出限價部分費用;

3.在市級及以上醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的新農(nóng)合定額補償病種自付醫(yī)療費用;

4.按病種付費及重大疾病病種超出限額(定額)標準應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)承擔的費用;

5.意外傷害患者醫(yī)療費用。

(四)補償標準。

1.起付線、補償比例及封頂線。度大病保險起付線為1.5萬元,1.5?5萬元(含5萬元)部分按50%的比例給予補償,5萬元?10萬元(含10萬元)部分按55%的比例給予補償,10萬元以上部分按65%的比例給予補償,年度內(nèi)補償封頂線為30萬元。在省外住院的參合患者,經(jīng)新農(nóng)合補償后其自付醫(yī)療費用的60%視作合規(guī)自付醫(yī)療費用納入大病保險補償范圍。年度內(nèi),參合患者(含多次住院參合患者)只支付一次新農(nóng)合大病保險起付線。起付線以上合規(guī)自付醫(yī)療費用只參加一次大病保險補償,當次剩余費用不重復(fù)參與補償計算。

2.保險年度。新農(nóng)合大病保險與新農(nóng)合運行年度相一致,自每年的1月1日起至12月31日止�？缒甓葐未巫≡呵液弦�(guī)自付醫(yī)療費用超過起付線的,按出院年度大病保險補償政策執(zhí)行。

(五)啟動時間。10月1日起全面啟動新農(nóng)合大病保險工作。1月1日至9月30日期間發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費用按規(guī)定納入新農(nóng)合大病保險補償范圍,住院參合患者可到參合地商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點辦理補償手續(xù)。度鄭州、新鄉(xiāng)、洛陽3市繼續(xù)實行市級統(tǒng)籌,前全部納入省級統(tǒng)籌范圍。

(六)補償辦法。

1.在省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)統(tǒng)一增加大病保險補償結(jié)算及補償數(shù)據(jù)信息管理功能,實現(xiàn)各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)與省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對接,確保信息互聯(lián)互通和必要的數(shù)據(jù)共享,實行大病保險即時結(jié)報和提供“一站式”服務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)與同級新農(nóng)合管理部門、經(jīng)辦機構(gòu)匹配相應(yīng)用戶權(quán)限,登錄省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)進行大病保險補償結(jié)算及信息監(jiān)管,合理分攤省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)運行維護服務(wù)費。

2.參合人員在省內(nèi)即時結(jié)報醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī),單次住院合規(guī)自付醫(yī)療費用超過新農(nóng)合大病保險補償起付線的,在定點醫(yī)療機構(gòu)與新農(nóng)合基本醫(yī)療一起同步實行即時結(jié)報;在省內(nèi)與省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的跨區(qū)域即時結(jié)報醫(yī)療機構(gòu)多次住院,以及在新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)多次住院,且合規(guī)自付醫(yī)療費用累計超過新農(nóng)合大病保險補償起付線的,在最后一次住院定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報。力爭前在省內(nèi)縣級以上新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)全部實現(xiàn)即時結(jié)報。

3.在省外就醫(yī)或省內(nèi)非即時結(jié)報參合患者,憑有效身份證明、轉(zhuǎn)診證明復(fù)印件和新農(nóng)合住院補償費用結(jié)算票據(jù)到參合地商業(yè)保險機構(gòu)指定的服務(wù)網(wǎng)點辦理新農(nóng)合大病保險補償手續(xù),商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點通過省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)為參合患者進行補償費用結(jié)算。商業(yè)保險機構(gòu)要在各統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)置至少一個服務(wù)網(wǎng)點,為省外住院及省內(nèi)非即時結(jié)報參合患者提供結(jié)算服務(wù),也可在各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)(或定點醫(yī)療機構(gòu))派駐業(yè)務(wù)人員提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。

4.參合患者住院就醫(yī),合規(guī)自付醫(yī)療費用累計超過新農(nóng)合大病保險補償起付線而當年未能及時進行補償費用結(jié)算的,須在住院次年的6月底前到參合地或省內(nèi)居住地商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點辦理補償手續(xù)。

5.商業(yè)保險機構(gòu)要結(jié)合我省參合人員外出務(wù)工及各統(tǒng)籌地區(qū)外設(shè)農(nóng)民工定點醫(yī)療機構(gòu)實際,積極在參合人員外出務(wù)工比較集中的地方建立服務(wù)網(wǎng)點,方便在外務(wù)工參合人員就辦理補償手續(xù)。

四、資金管理與撥付

(一)新農(nóng)合大病保險資金是新農(nóng)合基金的重要組成部分,除按規(guī)定盈利率扣除商業(yè)保險機構(gòu)的盈利外,只能用于對參合住院患者醫(yī)療費用的補償,實行收支兩條線管理,專賬核算,封閉運行,分季度預(yù)付,年終結(jié)算。省衛(wèi)生計生、財政部門和商業(yè)保險機構(gòu)及各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)要自覺接受審計部門的審計,確保新農(nóng)合大病保險資金安全。商業(yè)保險機構(gòu)年度盈利(含運營成本)應(yīng)控制在當年新農(nóng)合大病保險資金的3%以內(nèi)。

(二)省級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定設(shè)立收入零余額賬戶,用于歸集新農(nóng)合大病保險資金,并按期將收入戶存款匯繳財政專戶。收入戶除向財政專戶劃轉(zhuǎn)收入外,不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù),收入戶月末無余額。商業(yè)保險機構(gòu)依據(jù)財務(wù)管理有關(guān)規(guī)定設(shè)立新農(nóng)合大病保險資金賬戶。省財政部門根據(jù)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)申請,分季度將新農(nóng)合大病保險資金預(yù)撥給商業(yè)保險機構(gòu),年終統(tǒng)一結(jié)算。結(jié)算時按協(xié)議規(guī)定的盈利率扣除盈利后,預(yù)撥資金仍有結(jié)余的,抵頂下一年第一季度預(yù)撥資金。

(三)定點醫(yī)療機構(gòu)每月21日至次月20日為一個結(jié)算月,定點醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)部門每月25日前將新農(nóng)合大病保險上一結(jié)算月補償參合患者的新農(nóng)合大病保險補償費用匯總結(jié)算申請單報當?shù)厣虡I(yè)保險機構(gòu)。

(四)商業(yè)保險機構(gòu)通過省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)對定點醫(yī)療機構(gòu)的申報材料進行審核確認,并在收到申報材料的15個工作日內(nèi)撥付其墊付的大病保險補償資金,不得無故拖延墊付款的資金結(jié)算或擅自減少結(jié)算資金。

(五)商業(yè)保險機構(gòu)可實行先結(jié)算后審核的辦法,每月5日前抽取上一結(jié)算月新農(nóng)合大病保險補償額度高、基本醫(yī)療實際住院補償比低的部分病歷進行復(fù)核,復(fù)核病歷數(shù)應(yīng)不低于大病保險補償總數(shù)的20%。發(fā)現(xiàn)不符合補償政策納入補償范圍,以及冒名頂替、弄虛作假等違規(guī)行為,商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)書面告知定點醫(yī)療機構(gòu),雙方確認無異議后,不合規(guī)補償費用在下期結(jié)算資金中予以扣回。

(六)定點醫(yī)療機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)在資金結(jié)算工作中發(fā)生爭議,雙方協(xié)商難以達成一致意見時,由負責(zé)確定定點醫(yī)療機構(gòu)資格的衛(wèi)生計生部門會同同級保險監(jiān)管部門調(diào)查處理。

(七)商業(yè)保險機構(gòu)拒付定點醫(yī)療機構(gòu)墊付款或參合患者大病保險補償款的,同級新農(nóng)合管理部門要及時通報參合地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu),經(jīng)辦機構(gòu)核實后要及時追回新農(nóng)合基本醫(yī)療補償款。

(八)建立大病保險資金風(fēng)險分擔機制。省財政部門從大病保險資金中預(yù)留5%作為政策性虧損風(fēng)險調(diào)節(jié)基金。對年度內(nèi)因新農(nóng)合政策調(diào)整等原因?qū)е麓蟛”ｋU資金超支的,商業(yè)保險機構(gòu)在中標盈利率范圍內(nèi)承擔虧損,其余虧損部分通過虧損風(fēng)險調(diào)節(jié)基金或調(diào)整下年度籌資水等方式解決,切實調(diào)動商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險工作的積極性。非政策性虧損由商業(yè)保險機構(gòu)承擔。

　　五、保障措施

　　(一)提高認識,加強領(lǐng)導(dǎo)。開展新農(nóng)合大病保險工作是建立健全新農(nóng)合重大疾病保障機制的重要內(nèi)容,對減輕參合人員大病醫(yī)療費用負擔,緩解因病致貧、因病返貧問題,進一步體現(xiàn)互助共濟、促進社會公正義具有重要意義。各級政府、各有關(guān)部門要高度重視,認真貫徹落實國家和我省關(guān)于新農(nóng)合大病保險工作的總體部署,切實把開展新農(nóng)合大病保險作為一項重要任務(wù),列入議事日程,加強領(lǐng)導(dǎo),積極協(xié)調(diào),密切配合,為新農(nóng)合大病保險工作正常有序開展提供堅實的組織保證。

(二)明確職責(zé),分工協(xié)作。省衛(wèi)生計生部門負責(zé)制定新農(nóng)合大病保險的籌資標準、補償范圍、補償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策,合理確定商業(yè)保險機構(gòu)盈利率;在省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)統(tǒng)一增加大病保險補償結(jié)算及補償數(shù)據(jù)信息管理功能;公開招標選定商業(yè)保險機構(gòu),并與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽訂新農(nóng)合大病保險服務(wù)協(xié)議。省新農(nóng)合管理中心受省衛(wèi)生計生部門委托,負責(zé)歸集新農(nóng)合大病保險資金,對商業(yè)保險機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量進行日常管理和監(jiān)督考核。省財政部門負責(zé)新農(nóng)合大病保險資金的籌集、管理和結(jié)算,制定資金管理辦法,加強對資金使用管理情況的審核監(jiān)管。省保險監(jiān)管部門參與商業(yè)保險機構(gòu)招標工作,嚴格審查商業(yè)保險機構(gòu)資質(zhì)及基本準入條件,確保有實力的商業(yè)保險機構(gòu)中標;加強對商業(yè)保險機構(gòu)的日常業(yè)務(wù)監(jiān)管和違規(guī)行為查處。商業(yè)保險機構(gòu)要認真履行新農(nóng)合大病保險服務(wù)協(xié)議,嚴格內(nèi)部管理,加強人員培訓(xùn),提高服務(wù)質(zhì)量,配合做好服務(wù)行為監(jiān)管工作,及時結(jié)算大病保險補償費用,保證大病保險資金和數(shù)據(jù)信息安全。各級審計部門要按照有關(guān)規(guī)定,加強對衛(wèi)生計生、財政部門和商業(yè)保險機構(gòu)及定點醫(yī)療機構(gòu)大病保險資金使用情況的審計,確保大病保險資金安全。各地衛(wèi)生計生、財政及保險監(jiān)管部門要各司其職,密切配合,及時協(xié)調(diào)解決新農(nóng)合大病保險工作中遇到的困難和問題,確保工作正常有序開展。

(三)加強監(jiān)管,規(guī)范服務(wù)。各級新農(nóng)合管理部門要加強對新農(nóng)合大病保險工作的監(jiān)督檢查,通過省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)對大病保險補償及結(jié)算情況進行實時監(jiān)控;建立對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的考核與獎懲機制,加大監(jiān)督檢查力度,對商業(yè)保險機構(gòu)的違法違規(guī)行為,及時通報省新農(nóng)合管理部門會同保險監(jiān)管部門進行查處。要加強對各定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管,積極推進按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,控制醫(yī)療費用不合理增長,穩(wěn)步提升新農(nóng)合基本保障水。要嚴格控制縣外轉(zhuǎn)診,積極引導(dǎo)常見病病人到基層醫(yī)療機構(gòu)就診;探索建立常見病定額補償機制,引導(dǎo)病人合理分流;對未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)直接到市級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院的,將其當次住院合規(guī)自付醫(yī)療費用的80%納入大病保險補償范圍。定點醫(yī)療機構(gòu)要強化服務(wù)意識,完善管理制度,自覺接受新農(nóng)合管理部門監(jiān)管和商業(yè)保險機構(gòu)監(jiān)督。

(四)廣泛宣傳,多方監(jiān)督。各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要充分利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)及宣傳欄等渠道加大宣傳力度,向參合人員廣泛宣傳新農(nóng)合大病保險相關(guān)政策。要建立公開透明的大病保險監(jiān)管制度和信息通報制度,將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議情況以及籌資標準、補償水、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度資金收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。各級定點醫(yī)療機構(gòu)要加強大病保險政策全員培訓(xùn)和政策宣傳,嚴格執(zhí)行新農(nóng)合公示制度,公布監(jiān)督咨詢電話,加強民主監(jiān)督,暢通投訴渠道,引導(dǎo)參合人員參與大病保險管理和監(jiān)督工作。

　　本方案試行期間,省衛(wèi)生計生委要及時制定完善常見病種定額補償、按病種付費、補償范圍等相關(guān)配套政策和監(jiān)管措施,并根據(jù)新農(nóng)合籌資水提高和大病保險資金運行情況,會同省財政廳等部門明確各年度大病保險籌資標準、籌資方式、起付線、補償比等。各地已開展新農(nóng)合二次補償?shù)?要做好新農(nóng)合二次補償與大病保險的銜接工作,確保當?shù)貐⒑先藛T總受益水不降低。