甘肅建立城鄉居民醫保制度新政策解讀

今天，《甘肅省整合城鄉居民基本醫療保險制度實施意見》發布，底前，甘肅省整合城鎮居民醫保和新農合制度，建立城鄉居民醫保制度，逐步實現全省各統籌地區城鄉居民醫保統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理的“六統一”管理。

以下為《意見》原文：

整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度，建立全省統一、城鄉一體的城鄉居民基本醫療保險制度(以下簡稱城鄉居民醫保)，是醫改的一項重要任務，是實現城鄉居民公享有醫療保障的重要舉措，是實現醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革的關鍵環節。根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)精神，結合實際，提出以下意見：

一、目標任務

底前整合城鎮居民醫保和新農合制度，建立城鄉居民醫保制度，逐步實現全省各統籌地區城鄉居民醫保統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理的“六統一”管理。

二、理順管理體制

(一)職責劃分。全省城鄉居民醫保相關制度政策由省醫改領導小組牽頭，省醫改辦負責，會同人社、衛生計生、財政、發改等有關部門共同制定，建立健全統一規范的參保登記、基金籌集、基金管理、基金支出、基金安全、異地轉移接續、異地就醫結報等制度，逐步建立統一的城鄉居民醫保信息系統。城鄉居民醫保基金管理和業務經辦由省人社廳負責。

(二)人員劃分。按照“編隨事走、人隨編走”的原則，將各級人社和衛生計生部門占行政編制、具有公務員身份的現有城鎮居民醫保、新農合管理經辦隊伍中負責政策制定的編制、人員統一劃轉到同級醫改辦，承擔城鄉居民醫保政策制定、醫療服務監管、醫藥醫保聯動機制建設等醫改工作任務;將各級衛生計生部門現有新農合管理經辦隊伍中負責具體經辦的編制、人員統一劃轉到人社部門(具體方案另行制定)。允許國家確定的公立醫院綜合改革試點市在機構設置、職能調整等方面進行探索。

(三)管辦分開。完善城鄉居民醫保經辦服務體系，創新經辦服務模式，在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構等社會力量，參與基本醫保的經辦服務，積極開展管辦分開試點，取得經驗后全省推開。具體方案和時間表由省醫改辦牽頭，會同人社、衛生計生、財政、保監等有關部門另行制定。

三、整合基本醫保政策

(一)統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，全省范圍內不屬于職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、國家和我省規定的其他人員均可參加城鄉居民醫保。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。

城鄉居民醫保制度整合后，各地要確保參保率穩中有升，借助信息化等手段進一步嚴格參保身份核查，從根本上杜絕重復參保現象。

(二)統一籌資政策。堅持多渠道籌資，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。完善籌資動態調整機制，根據國家要求、經濟發展水、居民收入狀況、醫療消費需求等情況，統一調整城鄉居民醫保政府補助和繳費標準。省、市、縣級財政要將城鄉居民醫保政府補助納入年度預算安排，并確保及時、足額撥付到位。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。對城鄉最低生活保障對象、特困供養人員參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過城鄉醫療救助等渠道予以資助。

(三)統一保障待遇。各統籌地區要遵循“就高不就低”和保障適度、收支衡的原則，科學測算、合理設定城鄉居民醫保起付標準、報銷比例和最高支付限額等保障待遇政策。統籌地區政策范圍內住院費用基金報銷比例原則上保持在75%左右，實際報銷比例達到60%左右。規范實施門診統籌制度，對在基層醫療衛生機構發生的符合規定的醫療費用，支付比例原則上不低于50%。積極做好整合前后的政策過渡和銜接，穩定保障水，均衡城鄉保障待遇。

(四)統一醫保目錄。按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循“就寬不就窄”和臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，制定全省統一的城鄉居民醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄和醫療服務設施范圍目錄，做到有增有減、有控有擴、種類基本齊全、結構總體合理。具體目錄由省醫改領導小組牽頭，省醫改辦會同衛生計生、人社、財政、發改等有關部門于11月底前制定完成。

(五)統一定點管理。由省醫改領導小組牽頭，省醫改辦會同衛生計生、人社、財政、發改等有關部門共同研究，于11月底前制定全省統一城鄉居民基本醫療保險定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理。

(六)統一基金管理。將城鎮居民醫保基金和新農合基金合并，統稱為城鄉居民醫保基金，由各級政府負責籌集。城鄉居民醫保基金嚴格執行《社會保障基金財務制度》，實行“收支兩條線”管理。基金收入統一納入社會保障基金財政專戶管理，各級人社部門設立統一的支出專戶，用于基金的支出核算。結合基金預算管理全面推進付費總額控制，基金使用遵循以收定支、收支衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全城鄉居民醫保基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。

各地政府要在整合前完成對城鎮居民醫保和新農合基金的全面審計，對發現的問題進行全面整改，審計出現基金缺口由統籌地區政府負責解決。

四、提升服務效能

(一)提高統籌層次。按照市級統籌、分級管理的原則，圍繞統一待遇政策、基金管理、信息系統和就醫結算等重點，逐步推行城鄉居民醫保基金市州級統籌。暫不具備基金市州級統籌條件的地區，可先建立市州級調劑金制度，2018年底全部實現基金市州級統籌。做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務。根據統籌地區內各縣(市、區)的經濟發展和醫療服務水，加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。在條件具備時穩步推行省級統籌。

(二)規范支付政策。總結各地醫保支付方式改革經驗和好的做法，統籌推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，規范城鄉居民醫保支付政策，提高基金績效和管理效率。強化城鄉居民醫保制度與分級診療、多點執業、支付方式改革、藥品采購、醫療服務監管、醫生簽約服務等醫改政策的銜接，利用醫保基金的杠桿作用協同推動醫療、醫藥領域改革不斷深入。具體方案由省醫改領導小組牽頭，省醫改辦會同衛生計生、人社、財政等部門共同制定。各市州按照省級指導意見，結合本地實際情況，制定具體實施意見。

(三)完善信息系統。甘肅省城鄉居民醫保管理信息系統建成之前，依托省衛生計生委現有的新農合省級臺開展城鄉居民醫保信息化管理工作，將原城鎮居民醫保信息數據并入新農合省級臺，向各級醫改辦、人社、衛生計生部門開放系統端口，并賦予相應的管理和使用權限。現有農村居民持有的新農合卡和城鎮居民持有的社保卡繼續使用。

甘肅省城鄉居民醫保管理信息系統建成之后，原新農合信息數據全部移交人社部門。加快推動省級城鄉居民醫保管理信息系統與國家級信息系統對接，建立跨省就醫費用核查、結報工作機制，實現省外就醫即時結報。

(四)加強醫療服務監管。完善城鄉居民醫保服務監管辦法，充分運用協議管理，強化對醫療服務的監控作用。做好城鄉居民醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享，承擔醫保經辦的商業保險機構要利用信息化手段，實現醫療服務行為臨床路徑管理、智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。醫改辦會同衛生計生、人社部門指導或授權承擔醫保經辦的商業保險機構通過駐點駐院、抽查病歷、醫療巡查等多種形式發揮第三方醫療監督作用，規范醫療服務行為。

(五)加強基金監督。由省醫改領導小組牽頭，省醫改辦會同人社、衛生計生、財政等部門共同研究制定城鄉居民醫保基金監督管理辦法。各級醫改領導小組牽頭成立由政府部門、人大代表、政協委員、醫療機構、參保居民、專家等參加的城鄉居民醫保基金監督委員會，負責對基金的籌集、運行、使用和管理進行監督檢查，定期向社會公布基金收支使用情況。財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉居民醫保基金的收支、管理和運營情況實施監督。

五、保障措施

(一)明確工作進度。各市州要充分認識整合城鄉居民醫保制度的重要意義，在醫改領導小組領導下，組織成立整合城鄉居民醫保制度工作小組，切實加強城鄉居民醫保整合工作組織領導和規劃部署，健全工作推進和考核評價機制，細化責任分工，確保各項政策措施及時落實到位。各市州要結合實際，于11月30日前出臺城鄉居民醫保制度整合工作實施方案并報省醫改辦審核，于2017年1月1日起全面實施。

(二)加強部門聯動。各地醫改領導小組牽頭，醫改辦會同人社、衛生計生部門完善相關政策措施，加強城鄉居民醫保制度整合前后的銜接;財政部門要完善基金財務會計制度，會同人社、衛生計生等相關部門做好基金監管工作;保險監管部門要加強對參與經辦服務的商業保險機構的從業資格審查、服務質量和市場行為監管;發展改革部門要將城鄉居民醫保制度整合納入國民經濟和社會發展規劃;編制管理部門要在醫改辦職能強化和城鄉居民醫保經辦資源、管理體制整合工作中發揮職能作用;宣傳部門要會同醫改辦、人社、衛生計生部門加強宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期。

(三)加強監督考核。省醫改領導小組負責對整合工作的統籌協調，推動制定配套政策并督促落實。省上各有關部門要完善聯合工作機制，加強督導檢查。各市州要加強對整合工作的評估，建立工作調度和定期通報制度，協調解決整合工作和新制度運行中出現的新情況、新問題，重大問題及時向省醫改領導小組報告。