根據(jù)昨日聽證的《昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理辦法(試行)》，昆明人刷社�？ㄖ幌薇救耍河盟�人社�？ㄙI藥最高罰10萬元!

以后你再把社�？ń杞o家人朋友，

可能會帶來嚴(yán)重后果，

最高罰款10萬元

買藥看病外借社�？�可罰10萬

《昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理辦法(試行)》對參保人員的權(quán)利和責(zé)任進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。

以后，參保人員在就醫(yī)、購藥時，應(yīng)當(dāng)主動出示社會保障卡、身份證等證件，接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的證件查驗(yàn)，同時，不能采用冒用、偽造、變造證明材料騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不得將本人的社會保障卡出借給他人就醫(yī)或者出借給醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

對此規(guī)定，省人力資源和社會保障廳規(guī)劃財(cái)務(wù)處副調(diào)研員陳宏提出，社保卡中個人賬戶的資金和統(tǒng)籌基金能否分開來看，比如去藥店買藥使用的是自己的個人賬戶資金，是否能夠允許自己的家人去幫忙買藥呢?

據(jù)了解，社保卡中有個人賬戶和統(tǒng)籌基金兩個不同的賬戶，在藥店買藥一般是使用個人賬戶中的資金，看病住院則涉及到統(tǒng)籌基金，但兩者都屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一部分。

按照辦法，即使只是在藥店買藥，也必須使用本人的社保卡支付。如果參保人員將本人的社�？ń杞o他人獲取醫(yī)保待遇，市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將責(zé)令其退回已由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并處騙取金額二倍以上五倍以下罰款，最高不超過10萬元。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫檢查濫用藥要罰款

聽證會中，代表翁磊說，自己家人去看病住院，每次出院時長長的單據(jù)都不知道究竟哪些是醫(yī)保可報(bào)哪些是不可報(bào)，甚至不知道是否存在一些沒有使用過的藥物。

很多病人都存有這樣的疑惑，擔(dān)心醫(yī)生開了不必要的檢查和藥物。

對此，辦法中明確禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用大型設(shè)備檢查、貴重藥品治療，或者向參保人員提供其他不必要的醫(yī)療服務(wù)，一旦發(fā)現(xiàn)將被責(zé)令退回已由醫(yī)�；�金支付的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并處違規(guī)金額二倍以上五倍以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，可終止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，兩年內(nèi)不受理其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請。

嚴(yán)禁用社�？ㄔ谒幍曩I日用品

醫(yī)院藥店允許騙保行為要擔(dān)責(zé)

辦法明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店及工作人員的以下8項(xiàng)禁止行為：

允許非參保人員冒用參保人員名義或者參保人員冒用他人名義就醫(yī);

允許使用基本醫(yī)�；�金支付非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用或者參保人員按規(guī)定應(yīng)當(dāng)自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用;

使用偽造、變造的材料騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出;

辦理虛假住院或者虛記醫(yī)療費(fèi)用;

允許使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證套取現(xiàn)金、有價(jià)證券或者購買日用品、食品等非醫(yī)療用品;

將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用信息化結(jié)算終端設(shè)備出借、轉(zhuǎn)讓給其他單位或者個人使用;

違反價(jià)格管理規(guī)定收取需要基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用;

其他騙保等行為。

以上行為的處罰主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店承擔(dān)。

聽證代表、官渡區(qū)人民醫(yī)院副院長易慶華則認(rèn)為，每一份病例都有醫(yī)生的簽字，醫(yī)生是直接參與人，如果確實(shí)存在套保騙保的行為，應(yīng)該對醫(yī)生本人也進(jìn)行約束。而且現(xiàn)在醫(yī)生已經(jīng)越來越多的開始多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，處罰醫(yī)院后有騙保行為的醫(yī)生依然可以在另外的機(jī)構(gòu)繼續(xù)騙保。

新聞鏈接：

12月7日，昆明市人社局就《昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理辦法(試行)》(征求意見稿)(以下簡稱：意見稿)舉行聽證。這是云南省首個地方性醫(yī)�；�金監(jiān)管辦法文本。意見稿提出：禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店及工作人員允許參保人使用社�？ㄌ兹‖F(xiàn)金、有價(jià)證券，或購買日用品、食品等非醫(yī)療用品;違者將由社保行政部門依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》等有關(guān)法律、法規(guī)，予以嚴(yán)肅處理。

聽證

采納聽證代表提出的多條建議

圍繞意見稿，20名聽證代表共發(fā)表了70條意見和建議。經(jīng)聽證委員會合議總結(jié)后一致認(rèn)為，該辦法符合法律法規(guī)，結(jié)合昆明醫(yī)保工作實(shí)際，整合了目前醫(yī)�；�金監(jiān)管有關(guān)文件、規(guī)定，針對性、操作性較強(qiáng);采納聽證代表提出的以下意見建議：“將禁止行為與法律責(zé)任有關(guān)條款進(jìn)行整合”;“增加部分內(nèi)容”，如：對參保單位、參保人的責(zé)任描述，對舉報(bào)人的獎勵、回復(fù)和保密，政策宣傳、信息公開、信息查詢和信息安全描述;刪除第29條中“暫停社�？ㄊ褂�3個月”的內(nèi)容。

市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，針對醫(yī)�；�金監(jiān)管實(shí)際操作中已存在和可能遇到的各種具體情況，市人社局、市醫(yī)保中心將會同財(cái)政、地稅、發(fā)改、審計(jì)、公安等部門，組成醫(yī)保監(jiān)督委員會，明確職責(zé)、聯(lián)合解決疑難問題，共同做好監(jiān)管工作。

規(guī)定

嚴(yán)禁使用社�？ㄔ谒幍曩I日用品

意見稿提出，嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店及工作人員實(shí)施騙取基本醫(yī)保基金支出或造成基金損失的行為，主要包括以下幾種情形：

1、非參保人冒用參保人名義或參保人冒用他人名義就醫(yī);

2、使用基本醫(yī)�；�金支付非參保人的醫(yī)療費(fèi)用，或參保人按規(guī)定應(yīng)當(dāng)自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用;

3、偽造、變造診斷證明、病歷、處方等證明材料或虛假醫(yī)療票據(jù)、收費(fèi)明細(xì)騙取基本醫(yī)�；�金支出;

4、辦理虛假住院或虛記醫(yī)療費(fèi)用;

5、不根據(jù)病情診治需要，濫用大型設(shè)備檢查、貴重藥品治療，或向參保人提供其他不必要的醫(yī)療服務(wù);

6、使用醫(yī)保卡套取現(xiàn)金、有價(jià)證券，或購買日用品、食品等非醫(yī)療用品;

7、將基本醫(yī)保費(fèi)用信息化結(jié)算終端設(shè)備出借、轉(zhuǎn)讓給其他單位或個人使用;

8、違反價(jià)格管理規(guī)定收取需要基本醫(yī)�；�金支付的醫(yī)療費(fèi)用;

9、其他騙支或造成基金損失的行為。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)以上違規(guī)情況，應(yīng)及時查明，必要時可組織專家進(jìn)行論證，對存在問題的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，可約談其負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人，并提出限期整改意見。

管理

違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不得用醫(yī)保支付

意見稿強(qiáng)調(diào)，對違反基本醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不得由基金支付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)相關(guān)違法、違規(guī)行為，按照規(guī)定的職責(zé)和委托權(quán)限無權(quán)處理的，應(yīng)將線索和證據(jù)移交社保行政部門及相關(guān)部門依法處理。

社保行政部門依法調(diào)查處理相關(guān)違法、違規(guī)行為，對事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的違法行為應(yīng)依法進(jìn)行處理處罰，涉嫌醫(yī)保欺詐犯罪的，及時移交公安機(jī)關(guān)依法處理。同時，社保行政部門對基本醫(yī)保基金實(shí)施督查過程中，被檢查者應(yīng)予以協(xié)助，如實(shí)作出說明、提供有關(guān)材料，不得謊報(bào)、瞞報(bào)，不得拒絕或阻礙實(shí)施督查的工作人員依法執(zhí)行職務(wù)。

★法律責(zé)任

醫(yī)院藥店“騙�！鼻楣�(jié)嚴(yán)重將取消醫(yī)保定點(diǎn)資格

對于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的違法、違規(guī)行為，意見稿特別提出：騙取或協(xié)助他人騙支基金，給基金造成損失的，須依法承擔(dān)賠償責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，將依法追究其刑事責(zé)任。

對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員，若發(fā)生編造病歷、提供虛假報(bào)告和疾病診斷，偽造財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證，收集參保人社保卡、虛構(gòu)報(bào)銷資料套取醫(yī)�；�金造成損失等情況，市、縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受社保行政部門委托，責(zé)令其退回已由基金支付的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用并責(zé)令整改，處違規(guī)金額2-5倍罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，關(guān)閉醫(yī)保服務(wù)系統(tǒng)，2年內(nèi)不受理其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請。

上述處理處罰標(biāo)準(zhǔn)，還適用于違反醫(yī)�；�金規(guī)定的定點(diǎn)零售藥店。意見稿羅列了定點(diǎn)零售藥店及從業(yè)人員經(jīng)常出現(xiàn)的違法、違規(guī)行為：弄虛作假，造成基本醫(yī)保基金損失;私自聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或?qū)⒎嵌�點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算;為參保人套取個人賬戶現(xiàn)金等。

意見稿明確：因嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定被終止服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，其法人代表將被列入昆明市定點(diǎn)資格準(zhǔn)入黑名單，責(zé)任人員將受到相關(guān)部門通報(bào)，并由昆明市人社行政部門向社會公布;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店責(zé)任人及相關(guān)工作人員嚴(yán)重違反醫(yī)保法律法規(guī)、構(gòu)成犯罪的，由社保行政部門移送司法機(jī)關(guān)，追究其刑事責(zé)任。

參保人偽造或冒用他人社�？ǐ@取醫(yī)保待遇最高罰10萬元

若參保人發(fā)生以下違規(guī)違法行為，將被處以10萬元以內(nèi)罰款，并責(zé)令其退回已由醫(yī)�；�金支付的相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用。若費(fèi)用無法收回，由醫(yī)保行政部門移送司法機(jī)關(guān)，追究其刑事責(zé)任。

1、將本人社保卡借給他人獲取醫(yī)保待遇;

2、偽造或冒用他人社�？ǐ@取醫(yī)保待遇;

3、隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)保待遇;

4、冒用他人信息參加醫(yī)保;

5、騙取醫(yī)保基金的其他行為。