2017年上海醫保報銷比例新政策出臺

　關于本市試行部分藥品集中采購后納入醫療保險支付的通知

滬人社醫〔2016〕496號

各區縣人力資源社會保障局(醫療保險辦公室)、衛生計生委，各醫保定點醫療機構，上海申康醫院發展中心：

為深化本市醫藥衛生體制改革工作，妥善回應民生關切，切實減輕大病重病參保人員藥費負擔，提高基本醫療保險基金使用效率，根據《上海市人民政府關于印發〈上海市深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案(2016-2020年)〉的通知》(滬府〔2016〕45號)、《關于印發上海市公立醫院藥品集中采購工作實施意見的通知》(滬人社醫〔2016〕37號)等有關文件精神及要求，本市對部分藥品集中采購后試行醫保支付。現將有關事項通知如下：

一、關于品種確定

第一批試點品種為國家藥品價格談判藥品和部分腫瘤分子靶向藥物(名單見附件，以下簡稱“部分藥品”)。

今后本市將結合醫保目錄準入、國家藥品價格談判等相關工作，綜合考慮疾病發病率、疾病經濟負擔、藥品療效、藥品價格、醫療保險基金承受能力等因素，研究擴大試點品種范圍。

二、關于適用對象

凡參加本市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的參保人員(以下簡稱“參保人員”)，使用本通知所指部分藥品發生的費用納入醫保基金支付范圍。小城鎮醫療保險參保人員和參加社區醫療互助幫困計劃人員參照執行。

三、關于醫保支付

參保人員(包括離休干部、二等乙級革命傷殘軍人)使用部分藥品發生的費用，按照統一標準實行個人定額自負，其余部分由相應醫保基金支付。個人定額自負標準綜合考慮藥品價格、藥價降幅和醫保基金承受能力等因素后確定并適時調整(首批試點品種的定額自負標準見附件)。個人定額自負部分，先由個人醫療賬戶資金支付，不足部分由個人現金支付。

個人定額自負部分不納入職工基本醫療保險各類減負范圍，也不納入城鄉居民大病保險支付范圍。

四、關于醫院用藥

為規范藥品使用，對部分藥品實行“定醫院、定醫生、定指征”的“三定”管理。定點醫療機構必須配備臨床藥師隊伍參與藥品的用藥管理;使用腫瘤分子靶向藥物的，限于具有惡性腫瘤治療(化學治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫治療)醫保大病登記資格，以及原則上應具備基因檢測能力的醫療機構。開具腫瘤分子靶向藥物處方的醫生必須為相關臨床科室主治以上級別醫師，具體名單由各定點醫療機構確定后上報市醫療保險事業管理中心備案。

為確保合理用藥，實行處方醫生責任制，處方醫生必須嚴格根據藥品使用說明書適應癥和臨床指征用藥。凡由定點醫療機構指定醫生開具的部分藥品處方，一律不得要求或以各種名義誘導院外配藥，增加參保人員藥費負擔。

考慮到部分藥品納入醫保支付初期，因患者人數尚不確定，為切實減輕參保人員藥費負擔，在合理用藥基礎上，暫不納入醫院的藥占比和醫保總控考核。

五、關于登記管理

職工基本醫療保險、小城鎮醫療保險參保人員門診使用部分藥品中的腫瘤分子靶向藥物，納入門診大病“登記管理”，限于惡性腫瘤治療(化學治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫治療)大病登記相同的定點醫療機構。

為指導合理就醫和合理用藥，體現自我健康管理意識，參保人員(大學生除外)在社區衛生服務中心門診使用部分藥品的，應及時主動辦理家庭醫生簽約。

六、關于醫院采購

部分藥品的集中采購工作由市醫藥集中招標采購事務管理所負責，所確定的采購價格為醫保協議采購價，通過市醫藥集中采購服務與監管信息系統(即“陽光臺”)統一推送至各定點醫療機構。

七、關于監督管理

市食品藥品監督管理部門加強部分藥品的質量監督檢查工作，發現問題的，將依法處理，確保藥品質量安全。

市衛生計生行政部門根據《處方管理辦法》等法律法規要求，加強醫療機構處方管理，提高處方質量，促進合理用藥。

市醫保監督檢查所對定點醫療機構使用部分藥品進行監督檢查，定點醫療機構及其指定醫生、參保人員及其他人員如有違反醫保相關規定的，按照本市醫保監督管理辦法及相關規定處理。

八、其他事項

本通知自2017年1月1日起執行。

附件：部分藥品集中采購后試行醫保支付的品種名單及個人定額自負標準(第一批)

上海市人力資源和社會保障局

上海市醫療保險辦公室

上海市衛生和計劃生育委員會

上海市食品藥品監督管理局

12月29日

附件：

部分藥品集中采購后試行醫保支付的品種名單及個人定額自負標準(第一批)