住院最高報(bào)銷18萬元/年

據(jù)了解，南京職工醫(yī)保參保人員憑社保卡可直接到醫(yī)院住院處登記，不需要像門診統(tǒng)籌一樣辦理轉(zhuǎn)診。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額18萬元/年。個(gè)人需要支付的部分有4類費(fèi)用。

“首先是起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同而不同。三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)是1000元，二級(jí)和一級(jí)分別是500元和300元。”南京市社保中心相關(guān)人員說，個(gè)人還需要支付的部分是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的個(gè)人自理部分;乙類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等個(gè)人應(yīng)按比例負(fù)擔(dān)的自付部分;總醫(yī)療費(fèi)用扣除上述三項(xiàng)內(nèi)容后需個(gè)人按比例分擔(dān)的部分。這個(gè)個(gè)人分擔(dān)比例，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和是否在職和退休有關(guān)，比例也不同，最低2%，最高是10%。

三級(jí)醫(yī)院個(gè)人多掏1000多元

“同樣情況下，在二級(jí)醫(yī)院住院比三級(jí)醫(yī)院住院，個(gè)人負(fù)擔(dān)會(huì)輕很多。”南京市社保中心工作人員說。住院醫(yī)保個(gè)人需要支付的費(fèi)用究竟是怎么算出來的呢?

舉例來說，某退休參保人員今年首次住南京市鼓樓醫(yī)院(三級(jí))，住院總費(fèi)用16000元，其中住院費(fèi)用個(gè)人自理部分的金額合計(jì)為950元。那么該參保人員按醫(yī)保政策個(gè)人負(fù)擔(dān)是2933.5元。這筆費(fèi)用是這么計(jì)算出來的，首先是個(gè)人要支付在三級(jí)醫(yī)院首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)1000元;其次是個(gè)人支付自理部分的950元;還有就是扣除1950后個(gè)人需按比例分擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，退休員工在三級(jí)醫(yī)院住院個(gè)人比例是7%，也就是(16000?1000?950)×7%=983.5元。所以，三類費(fèi)用合計(jì)個(gè)人這次住院要掏2933.5元。

如果在二級(jí)醫(yī)院住院呢?同樣的住院總費(fèi)用16000元，個(gè)人自理同樣是950元。但是，按照醫(yī)保政策，二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)是500元，同時(shí)退休職工個(gè)人分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例是3%，所以該退休人員這次住院花費(fèi)個(gè)人只需負(fù)擔(dān)500元起付標(biāo)準(zhǔn)和950元個(gè)人自理費(fèi)用之外，再負(fù)擔(dān)(16000?500?950)×3%=436.5元，總計(jì)是1886.5元，比在三級(jí)醫(yī)院少花1047元。

因此，醫(yī)保患者患病時(shí)，不要一味盯著大醫(yī)院，對(duì)癥住院可有效減輕醫(yī)保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。

大病保險(xiǎn)不設(shè)最高支付限額

住院費(fèi)實(shí)在太高，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額怎么辦?記者了解到，如職工醫(yī)保參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)因患大病、重癥，發(fā)生了超過18萬/年以上的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付，實(shí)行“分段計(jì)算，累加支付”，不設(shè)最高支付限額。

目前大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元。2萬元以上(不含2萬元)至4萬元(含4萬元)部分，支付60%;4萬元以上至6萬元部分，支付65%;6萬元以上至8萬元部分，支付70%;8萬元以上至10萬元部分，支付75%;10萬元以上部分，支付80%。

如參保人員所在單位建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(二次報(bào)銷)或者參加了商業(yè)保險(xiǎn)的，請(qǐng)妥善保存住院費(fèi)單據(jù)和發(fā)票、明細(xì)清單在單位或商業(yè)保險(xiǎn)公司二次報(bào)銷。(錢建芬)

算一算醫(yī)保住院要掏多少錢

以某退休參保人員今年首次住院為例

住院總費(fèi)用：16000元

個(gè)人自理：950元起付標(biāo)準(zhǔn)：1000元

個(gè)人支付自理部分：950元

個(gè)人按比例分擔(dān)部分：(16000-1000-950)×7%=983.5元三類費(fèi)用合計(jì)：2933.5元

住院總費(fèi)用：16000元

個(gè)人自理：950元起付標(biāo)準(zhǔn)：500元

個(gè)人支付自理部分：950元

個(gè)人按比例分擔(dān)部分：(16000-500-950)×3%=436.5元三類費(fèi)用合計(jì)：1886.5元

比在三級(jí)醫(yī)院少花1047元

拓展閱讀：南京市購藥醫(yī)保報(bào)銷須知：

參保人員可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店購藥，其醫(yī)藥費(fèi)用可用卡直接結(jié)算，購藥時(shí)不計(jì)入社會(huì)統(tǒng)籌，全部由個(gè)人賬戶支付，如果個(gè)人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。

門診醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)：

報(bào)銷時(shí)需攜帶以下資料：1.身份證或社會(huì)保障卡的原件;2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生開具的疾病診斷證明書原件;3.門診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件;4.財(cái)政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)原件;5.醫(yī)院電腦打印的門診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開具處方的付方原件;6.定點(diǎn)藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件;7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。

帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請(qǐng)辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時(shí)辦理。申請(qǐng)人辦理門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的金額，再核定應(yīng)報(bào)銷金額。

住院醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)：

1.入院或出院時(shí)都必須持醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時(shí)個(gè)人先預(yù)交醫(yī)療費(fèi)押金，出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。因急診住院未能及時(shí)辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過時(shí)限的醫(yī)療費(fèi)自負(fù)。

2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標(biāo)準(zhǔn)各有不同一般為上年度全市職工年均工資的10%，在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算。

3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報(bào)申請(qǐng)表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核同意報(bào)市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。

轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費(fèi)用先由本人墊付，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%，再按本地規(guī)定計(jì)算可報(bào)銷金額。

4.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)按照相關(guān)政策計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人應(yīng)該自付的金額，其報(bào)銷金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人應(yīng)該自付的金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。