12月28日，市政府辦公室印發(fā)《焦作市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)》，至此，焦作市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策正式出臺。從2017年1月1日起，焦作市將執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民可享更多實(shí)惠與便捷服務(wù)。

整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策有哪些變化?

《辦法》的核心內(nèi)容有哪些?與以往的居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策相比，有哪些不一樣?

據(jù)了解，通過整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，整合經(jīng)辦管理資源，提升服務(wù)效能，實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”，城鄉(xiāng)居民將獲得更多實(shí)惠。

“六統(tǒng)一”之一：統(tǒng)一覆蓋范圍

根據(jù)《辦法》規(guī)定，焦作市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員，均可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。包括農(nóng)村居民;城鎮(zhèn)非從業(yè)居民;各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生(以下統(tǒng)稱大中專學(xué)生)、在校中小學(xué)生和幼兒園學(xué)生;國家和我省規(guī)定的其他人員。

“六統(tǒng)一”之二：統(tǒng)一籌資政策

根據(jù)《辦法》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用的籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的方式，建立政府和個(gè)人合理分擔(dān)、可持續(xù)的籌資機(jī)制。焦作市2017年籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每人150元。城鄉(xiāng)居民原則上以家庭(不包括家庭成員中的大中專學(xué)生)為單位參保繳費(fèi)，大中專學(xué)生以學(xué)校為單位參保繳費(fèi)。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)每年繳納一次，繳費(fèi)時(shí)間原則上為每年的9月至12月，繳費(fèi)次年可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，城鄉(xiāng)居民應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)。未按時(shí)足額繳費(fèi)的暫停醫(yī)保待遇，在次年3月份以前足額繳納醫(yī)保費(fèi)的，在繳費(fèi)之日起次月恢復(fù)醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險(xiǎn)年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

特困供養(yǎng)人員個(gè)人繳費(fèi)部分為全額資助，對最低生活保障對象的個(gè)人繳費(fèi)部分按照每人每年不低于30元的標(biāo)準(zhǔn)定額資助，其余部分由最低生活保障對象個(gè)人繳費(fèi)，喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人及符合規(guī)定的優(yōu)撫對象等所需個(gè)人繳費(fèi)部分由政府補(bǔ)貼。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府將適時(shí)調(diào)整資助金額。

“六統(tǒng)一”之三：統(tǒng)一醫(yī)保待遇

據(jù)了解，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇(包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇)。

普通門診醫(yī)療待遇。建立參保居民家庭賬戶(個(gè)人賬戶)，計(jì)入額度為個(gè)人繳費(fèi)額的50%，主要用于支付參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，也可用于門診慢性病和住院醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付部分。家庭賬戶(個(gè)人賬戶)余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。按照省有關(guān)規(guī)定，根據(jù)基金收支狀況，對家庭賬戶(個(gè)人賬戶)計(jì)入額度進(jìn)行調(diào)整。家庭賬戶(個(gè)人賬戶)逐步過渡到門診統(tǒng)籌。

門診慢性病醫(yī)療待遇。參照原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合相關(guān)政策，選擇部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病(或治療項(xiàng)目)納入門診慢性病管理。整合前，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民鑒定的門診慢性病種和病人統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保范圍，治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。

重特大疾病醫(yī)療待遇。重特大疾病是指臨床路徑明確、診療相對規(guī)范但費(fèi)用比較昂貴的病種(或治療項(xiàng)目)。將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合確定的病種(或治療項(xiàng)目)納入重特大疾病醫(yī)療保障范圍，實(shí)現(xiàn)病種統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、流程統(tǒng)一。根據(jù)基金承受能力和疾病譜的變化，逐步增加保障病種。

2017年度最高支付限額為15萬元。參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過一定額度以上的部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金按省有關(guān)政策規(guī)定支付。

住院醫(yī)療待遇。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額(2017年度參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例見附表)。

“與以往政策不一樣的是，城鄉(xiāng)居民將得到更多實(shí)惠。該《辦法》將起付線標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例進(jìn)行了調(diào)整。以市級三級醫(yī)院為例，以前，新農(nóng)合的起付線為1500元，新政策下調(diào)為800元，第一階段報(bào)銷比例由原來的50%提高到60%。”該負(fù)責(zé)人解釋說。

生育醫(yī)療待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且符合計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)婦住院分娩，住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額支付。定額標(biāo)準(zhǔn)為：自然分娩800元，剖宮產(chǎn)1800元。實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。

新生兒醫(yī)療待遇。新生兒出生當(dāng)年，隨參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的父母自動獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加焦作市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父參保證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是焦作市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的，按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

“六統(tǒng)一”之四：統(tǒng)一醫(yī)保目錄

城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《診療項(xiàng)目目錄》和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。

“通過整合，焦作市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保3個(gè)藥品目錄的藥品種類增加了600多種，診療項(xiàng)目增加了200多項(xiàng)。”該負(fù)責(zé)人說。

“六統(tǒng)一”之五：統(tǒng)一定點(diǎn)管理

《辦法》規(guī)定，整合前的城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在整合后均作為城鄉(xiāng)居民的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

全面開展異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。焦作市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一確定。焦作市統(tǒng)籌地區(qū)外異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一確定的機(jī)構(gòu)執(zhí)行，實(shí)行分級管理。

積極推進(jìn)付費(fèi)方式改革。要按照國家和我省規(guī)定，結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理，系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中明確付費(fèi)方式，按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

積極推進(jìn)分級診療制度建設(shè)。參保居民應(yīng)首先就在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保地外市級以上(含市級)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇;作為過渡性措施，對未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)(急診除外)的，按相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別報(bào)銷比例降低20%，具體轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法按省人力資源社會保障部門的政策執(zhí)行。

推進(jìn)城鄉(xiāng)居民健康簽約服務(wù)工作，將簽約對象常見病、多發(fā)病和慢性病納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理，將簽約服務(wù)費(fèi)按規(guī)定納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民基層首診，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。

建立完善醫(yī)保醫(yī)師管理制度。逐步將醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。

“六統(tǒng)一”之六：統(tǒng)一基金管理

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出包括門診統(tǒng)籌基金支出(含家庭賬戶、個(gè)人賬戶)和住院統(tǒng)籌基金支出。門診統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用，住院統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用、重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用和門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用。

原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合建立個(gè)人賬戶或家庭賬戶的居民，其個(gè)人賬戶或家庭賬戶余額可以繼續(xù)使用。

整合政策對城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)和保障待遇等有什么影響?

一是制度更加公。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。

二是保障待遇更加均衡。按照立足基本、保障公的原則，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，統(tǒng)一保障待遇、醫(yī)保目錄和就醫(yī)管理，同時(shí)適度提高群眾保障待遇，城鄉(xiāng)間、地區(qū)間居民醫(yī)保待遇更加均衡。

三是服務(wù)更加規(guī)范。通過統(tǒng)一定點(diǎn)管理、整合醫(yī)保基金、整合經(jīng)辦資源、提高統(tǒng)籌層次等措施，參保群眾可以享受到城鄉(xiāng)一體化的經(jīng)辦服務(wù)。同時(shí)，制度整合后，實(shí)行一體化的經(jīng)辦服務(wù)管理，消除了城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散等障礙，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加方便。

為何要整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策?

以前，我國有三大基本醫(yī)保制度，分別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。隨著經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩項(xiàng)制度城鄉(xiāng)分割的弊端逐步顯現(xiàn)，參保人員待遇不公的問題日益突出。醫(yī)保制度的碎片化，還帶來居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)等一系列問題，由此也增加了政府的負(fù)擔(dān)和管理成本。

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)的通知》規(guī)定，焦作市將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合兩種醫(yī)保制度并軌為城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，出臺《焦作市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)，實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)保政策，保障城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求。