國務院辦公廳關于印發職工基本醫療保險和生育保險合并實施試點方案的通知

國辦發〔2017〕6號

各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

《生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點方案》已經國務院同意，現印發給你們，請試點地區和各有關部門加強組織領導，認真貫徹執行。

國務院辦公廳

2017年1月19日

(此件公開發布)

職工基本醫療保險和生育保險合并實施試點方案

為貫徹落實黨的十八屆五中全會精神和《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》，根據《全國人民代表大會常務委員會關于授權國務院在河北省邯鄲市等12個試點城市行政區域暫時調整適用〈中華人民共和國社會保險法〉有關規定的決定》，現就做好生育保險和職工基本醫療保險(以下統稱兩項保險)合并實施試點工作制定以下方案。

一、總體要求

(一)指導。全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，深入*系列重要講話精神和治國理政新理念新新戰略，認真落實*、國務院決策部署，統籌推進“五位一體”總體布局和協調推進“四個全面”戰略布局，牢固樹立和貫徹落實創新、協調、綠色、開放、共享的發展理念，遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施，通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。

(二)主要目標。2017年6月底前啟動試點，試點期限為一年左右。通過先行試點探索適應我國經濟發展水、優化保險管理資源、促進兩項保險合并實施的制度體系和運行機制。

二、試點地區

根據實際情況和有關工作基礎，在河北省邯鄲市、山西省晉中市、遼寧省沈陽市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山東省威海市、河南省鄭州市、湖南省岳陽市、廣東省珠海市、重慶市、四川省內江市、云南省昆明市開展兩項保險合并實施試點。未納入試點地區不得自行開展試點工作。

三、試點內容

(一)統一參保登記。參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險。實施過程中要完善參保范圍，結合全民參保登記計劃摸清底數，促進實現應保盡保。

(二)統一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，統一征繳。試點期間，可按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫療保險費率，個人不繳納生育保險費。同時，根據職工基本醫療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支衡的原則，建立職工基本醫療保險費率確定和調整機制。

職工基本醫療保險基金嚴格執行社會保險基金財務制度，兩項保險合并實施的統籌地區，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。探索建立健全基金風險預警機制，堅持基金收支運行情況公開，加強內部控制，強化基金行政監督和社會監督，確保基金安全運行。

(三)統一醫療服務管理。兩項保險合并實施后實行統一定點醫療服務管理。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂相關醫療服務協議時，要將生育醫療服務有關要求和指標增加到協議內容中，并充分利用協議管理，強化對生育醫療服務的監控。執行職工基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍。生育醫療費用原則上實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。

(四)統一經辦和信息服務。兩項保險合并實施后，要統一經辦管理，規范經辦流程。生育保險經辦管理統一由職工基本醫療保險經辦機構負責，工作經費列入同級財政預算。充分利用醫療保險信息系統臺，實行信息系統一體化運行。原有生育保險醫療費結算臺可暫時保留，待條件成熟后并入醫療保險結算臺。完善統計信息系統，確保及時準確反映生育待遇享受人員、基金運行、待遇支付等方面情況。

(五)職工生育期間的生育保險待遇不變。生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規定的生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規定》等法律法規規定的產假期限執行。

四、保障措施

(一)加強組織領導。兩項保險合并實施是*、國務院作出的一項重要部署，也是推動建立更加公更可持續社會保障制度的重要內容。試點城市所在省份要高度重視，加強領導，密切配合，推動試點工作有序進行。人力資源社會保障部、財政部、國家衛生計生委要會同有關方面加強對試點地區的工作指導，及時研究解決試點中的困難和問題。試點省份和有關部門要加強溝通協調，共同推進相關工作。

(二)精心組織實施。試點城市要高度重視兩項保險合并實施工作，按照本試點方案確定的主要目標、試點措施等要求，根據當地生育保險和職工基本醫療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水等因素進行綜合分析和研究，周密設計試點實施方案，確保參保人員相關待遇不降低、基金收支衡，保證穩過渡。2017年6月底前各試點城市要制定試點實施方案并組織實施。

(三)加強政策宣傳。試點城市要堅持正確的輿論導向，準確解讀相關政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，讓社會公眾充分了解合并實施不會影響參保人員享受相關待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率，為推動兩項保險合并實施創造良好的社會氛圍。

(四)做好總結評估。各試點城市要及時總結經驗，試點過程中發現的重要問題和有效做法請及時報送人力資源社會保障部、財政部、國家衛生計生委，為全面推開兩項保險合并實施工作奠定基礎。人力資源社會保障部、財政部、國家衛生計生委要對試點期間各項改革措施執行情況、實施效果、群眾滿意程度等內容進行全面總結評估，并向國務院報告。