一、基本原則

（一）政府組織，部門配合。縣人民政府負責組織實施全縣新農合工作，各級各部門要加強領導，協調配合，齊抓共管，狠抓落實。

（二）自愿參合，多方籌資。農民以家庭為單位自愿參加新農合，按時足額繳納參合基金。除中央、省、市安排的資金外，縣財政每年安排專項資金予以支持。

（三）以收定支，保障適度。確保新農合制度持續有效穩運行，使農民能夠享有最基本的醫療保健服務。

（四）大病統籌為主，兼顧基本醫療。重點幫助農民解決因病住院醫藥費用的報銷，提高農民抗大病風險能力，兼顧農民基本醫療。

二、參合對象

凡本縣農村戶籍的居民（不含正在服役的義務兵和勞教人員），不受年齡和健康狀況限制，均可憑本人戶口簿在戶籍所在地鎮（鄉）、村（居、社區）自愿報名參加新農合。新生兒憑出生醫學證明辦理參合手續。鼓勵孕婦為胎兒繳納參合費用。

三、參合對象的權利和義務

（一）參合對象的權利。

1．在保障期內，有權享受規定的醫藥費用報銷；

2．有權監督新農合基金的管理和使用；

3．有權對新農合管理提出建議和意見。

（二）參合對象的義務。

1．遵守和維護新農合制度實施意見及有關規定；

2．按時足額繳納參合基金，年度個人繳費標準以上級政策規定執行；

3．檢舉破壞新農合制度的行為。

四、資金籌集

（一）新農合實行個人籌資、集體扶持、政府資助相結合的籌資機制。

（二）凡自愿參加新農合的個人，以家庭為單位，依據政策規定的籌資標準，由鎮（鄉）新農合管理委員會（以下簡稱“合醫管理委員會”）統一收取參合費用。

（三）五保戶、貧困戶農村低保對象、優撫對象、貧困重度殘疾對象和計劃生育利益導向扶持對象籌資，由民政、人口計生、殘聯、扶貧等部門和所在鎮（鄉）人民政府按相關政策對待，各鎮（鄉）及時將農村低保對象（民政部門負責為農村低保對象代繳政策規定代繳部分）、優撫對象數據據實上報縣民政局，獨生子女戶、兩女絕育戶家庭和計劃生育手術并發癥患者數據據實上報縣人口計生局，重度殘疾對象數據據實上報縣殘聯。相關部門核準后，按有關規定程序將經費劃撥到指定賬戶。

（四）年度農民個人籌資從當年7月1日開始至12月31日結束，由鎮（鄉）合醫辦統一代收，開具省財政廳統一印制的票據，所收經費全額存入合作醫療專戶，并為新參合農民完成信息錄入和辦理《合醫惠農卡》的年審工作。

（五）鼓勵集體經濟組織、專業大戶、社會團體、單位、個人、港澳臺胞等資助新農合，資助資金納入統籌基金管理。

五、基金管理

（一）農民個人繳費、各級財政補助資金及多渠道籌集的資金統一存入新農合基金專戶，實行縣級統籌管理。縣財政局、縣合醫辦按國家法律法規及基金管理要求，建立健全新農合基金管理規章制度，堅持收支分離、管用分離、定期審計，確保基金安全。

（二）新農合基金由大病統籌基金、家庭賬戶基金和風險基金組成，參合農民所繳納的參合資金全部存入家庭賬戶。

（三）大病統籌基金用于參合農民在縣新農合定點醫療機構及按其他規定許可的醫療機構治療所產生的住院醫藥費用。以家庭為單位，參合農民的門診醫藥費用可在家庭賬戶中自由支付，當年結余自動結轉并累計延續使用，但不得抵沖下年度家庭成員應繳納的合作醫療基金。家庭賬戶主要用于支付家庭成員在定點醫療機構的門診費用、住院自付部分費用及特殊情況下的預防保健服務費用。風險基金主要用于參合人員特殊情況下的住院補助或門診補助。

（四）年度基金結余達10%或累計結余達15%時，制定年度大病二次補償方案，對符合條件的大病患者進行再次補償。

六、優化補償方案，調整報銷標準

補助標準根據我縣新農合基金籌集使用情況進行適度調整。在保障運行過程中不得隨意更改補助報銷的各項標準，如特殊情況確須更改，需報經縣合醫管理委員會審查批準。

（一）住院報銷標準

（二）住院病人年度報銷補償額不設封頂線。

（三）大額門診報銷比例：腎功能衰竭在定點醫療機構門診作血液透析、腹膜透析的醫藥費用和因透析所致腎性貧血所需的促紅細胞生長素藥品費，惡性腫瘤在定點醫療機構門診作放療的診療費、化療的化療藥品費和因放療、化療引起的白細胞減少所需的再生白細胞藥品費納入報銷范圍，按90%的比例報銷。

（四）中醫藥報銷比例：參合農民在縣內定點醫療機構住院選擇中醫中藥治療的費用（不含中成藥）占總醫藥費用40%及以上的，歸類為中醫類病人，按90%的比例報銷，選擇中醫藥診療的門診費用按50%的比例報銷。

（五）重度殘疾參合農民，憑重度殘疾人有效證件在常規報銷比例基礎上提高10個百分點，但最高報銷比例不超過90%。

（六）其他項目報銷規定：

1．因急救所需在縣內定點醫療機構住院，使用醫療救護車輛，接入本院住院產生的急救車費，按住院規定報銷（醫療機構必須將搶救記錄留院備查）。

2．根據《衛生部等3部門關于做好2012年新農合工作的通知》（衛農衛發〔2012〕36號）文件精神，新生兒出生當年，隨父母自動獲取參合資格并享受新農合待遇。將當年出生且錯過參合時機的新生兒因病住院產生的醫藥費用納入新農合報銷。

3．除不予報銷項目之外的醫療國產內置材料100%的費用計入報銷范圍，進口內置材料30%的費用計入報銷范圍。

4．市級以上定點醫療機構的乙類用藥費用80%計入報銷范圍。

5．將《衛生部關于將部分康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》（衛農衛發〔2012〕80號）規定的醫療康復項目（運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定）納入新農合按相應住院比例報銷。

6．一般慢性病：參合農民患高血壓?級以上、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、精神病、冠心病、糖尿病、甲亢、癲癇、風心病、擴張型心肌病、肥厚型心肌病、高血壓型心臟病、帕金森病、地中海貧血、硬皮病、器官移植患者的抗排異治療、慢性再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、系統性紅斑狼瘡、骨關節結核、銀屑病、肝硬化、慢性腎炎、活動性肺結核、強直性脊柱炎、甲狀腺功能減退、肝豆狀核變性、重癥肌無力28種一般慢性病，憑證在鎮（鄉）、縣級定點醫療機構門診治療相應慢性病所需的口服、注射藥物（特指糖尿病，其余慢性病注射用藥不予報銷）報銷50%，選擇中醫中藥治療的報銷80%。在縣內定點醫療機構不能治療的慢性病種，由縣級醫院出具相關證明，報縣合醫辦指定醫療機構診治。

7．狂犬疫苗接種：參合農民在保償期內被狂犬等動物咬傷后的預防接種費200元進入新農合報銷，超過200元的部分患者自費。

8．新生兒疾病篩查：參合孕產婦住院分娩，新生兒疾病篩查費用（每例47.00元）全額報銷。

9．意外傷害：參合農民在日常生活和勞動中發生意外傷害產生的醫療費用，對能提供可靠證明且證明無他方責任的意外傷害住院治療費用，比照住院補償規定相應補償額的70%執行。

10．根據《遵義縣全面推進人口計生“雙誠信雙承諾”工作實施意見》（遵縣黨辦字〔2013〕120號）文件精神，對參加新農合的農業戶口的符合政策的“兩女”絕育戶家庭（最多4個人）和符合政策放棄二孩生育的家庭成員（最多3個人）患病在定點醫療機構或我省縣域外公立醫療機構、省外醫療機構住院，新農合減免按接診醫療機構對應報銷比例基礎上提高10%報銷。

11．各種單項檢查在200元以上的檢查費，將200元納入合醫范疇，按相應比例報銷。

12．降消項目與合作醫療合并實施，符合國家計劃生育政策的孕產婦住院分娩，剔除項目補助費用后，余額再按合醫政策規定報銷。

13．將高壓氧治療項目納入新農合按比例報銷。

七、積極推行支付制度改革

實行按床日付費試點，有效降低虛高藥價和遏制過度檢查，提高參合農民實際補償比例；實行按床日付費與項目付費雙向結算模式，并執行談判機制。

八、用藥及診療相關規定

參合農戶在定點醫療機構住院產生的醫藥費用，縣級以上（含縣級）及異地就醫患者，根據《關于頒發貴州省醫療服務價格的通知》（黔價費〔2003〕127號）和《貴州省新農合藥物目錄（2013年版）》（黔衛發〔2013〕46號）規定報銷；鎮（鄉）級定點醫療機構按《關于頒發遵義市鄉（鎮）社區醫療服務價格的通知》（遵市價費〔2003〕133號）和《貴州省新農合藥物目錄（2013年版）》（黔衛發〔2013〕46號）規定執行。由定點醫療機構自行審核，對照《遵義縣新農合各級定點醫療機構住院報銷標準》，先行直接減免應補償部分，不足部分由住院者交納。

九、轉診轉院規定

參合農民可自行選擇縣內定點醫療機構就診，住院期間，由下一級定點醫療機構轉到上一級定點醫療機構的，轉院后起付線按上級醫療機構標準執行。參合農民可自主選擇縣級以下定點醫療機構就醫。確因病情需要到市級或市級以上定點醫療機構住院的，須縣級定點醫療機構（縣人民醫院、縣中醫院、縣保健院）根據病情出具轉院手續，未經縣級醫療機構轉診到市級或市級以上定點醫療機構住院者，補償標準降低10%；在異地醫院住院的無需轉診；因急診在市級或市級以上定點醫療機構住院產生的醫療費用，憑就診醫療機構據實出具“急診”證明即可報銷，無需轉診。非急診急救到兩城區非定點非營利性醫療機構住院的，不予報銷。在縣內非定點醫療機構住院的，不予報銷。

十、縣外非定點醫療機構住院報銷規定

凡在省內縣外非定點非營利性醫療機構（不含遵義兩城區）和省外住院發生的住院醫藥費，先由農民墊付，出院后持《合醫惠農卡》、身份證、疾病證明書、住院發票及住院一日清單、出院小結等有效憑證到戶籍所在地鎮（鄉）合醫辦辦理報銷補償手續。鎮（鄉）合醫辦將相關資料報縣合醫辦復核后，由鎮（鄉）衛生院發放報銷補償費用。

十一、下列情況一律不予報銷

（一）因工傷、車禍、打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、戒毒、不孕不育、政策外生育、自購藥品、醫療事故或其他責任事故造成的傷害、違反法律法規、冒名頂替住院及國外、港澳臺地區等產生的醫療費用和按有關規定已經得到政策性補償的（如計劃生育減免服務等）。

（二）藥品類型：營養滋補類藥品；部分可入藥的動物及臟器、干（水）果類；用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；各類藥品中的口服果味制劑、泡藤劑；外用護膚藥品；血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救搶救除外）；健字號、食字號藥品；不在目錄內及其他規定不予報銷的藥品。

（三）診療項目：

1．服務項目類：（1）院外會診費、病歷工本費等；（2）出診費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務費用。

2．非疾病治療項目類：（1）各種美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術、腋臭等；（2）各種減肥、增胖、增高項目；（3）各種預防、保健性診療項目；（4）各種醫療咨詢、醫療鑒定。

3．各醫用材料類：（1）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；（2）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；（3）體外震波碎石；（4）省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

4．治療項目類：（1）各類器官或組織移植的器官源或組織源；（2）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；（3）視眼矯形術；（4）氣功療法、保健性營養療法和其他所有輔助性治療項目（如：磁療、中頻脈沖治療、微波治療、冷療、紅外線治療、水療等）。

5．生活服務項目和服務實施費用：（1）規定外的就（轉）診交通費；（2）空調費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損害公物賠償費；（3）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；（4）膳食費；（5）文娛活動費及其他特需生活服務費用。

6．其他：各種科研性、臨床實驗性診療項目。

（四）鎮（鄉）衛生院使用的國家非基本藥物。

十二、報銷結算方式

醫藥費用的補助結算堅持簡便、就地、快捷原則，實行定點醫療機構現場直接減免、縣合醫辦按月與定點醫療機構結算的方式。門診報銷：參合農民持《合醫惠農卡》就診，相關費用從家庭賬戶中支付。住院報銷：在新農合定點醫療機構的住院醫藥費用，出院前定點醫療機構直接免收報銷的部分，然后由縣合醫辦與定點醫療機構按月結算劃撥。各級合醫經辦機構認真審核報銷者的報銷憑證，填寫有關報賬憑證。

十三、醫療服務管理

（一）新農合定點服務資格實行定期評估（兩年一次），堅持動態監測管理，一經發現違規違紀、弄虛作假行為，取消其新農合定點服務資格。

（二）新農合定點服務機構必須加強醫務人員醫德醫風和行業作風教育，搞好服務；加強醫療操作規程、醫療服務價格、合理用藥等的監督管理，保證醫護質量；堅持因病施治、科學用藥、合理檢查、有效治療。

（三）新農合定點服務機構必須在規定憑證上作好用藥、檢查、治療等醫療過程的記錄，建好臺賬，接受各級合作醫療監督機構的檢查。

（四）新農合定點服務機構必須嚴格執行國家、省、市制定的有關診療技術規范和醫療服務項目收費標準，積極運用中醫中（草）藥為農民提供醫療服務，體現中醫中（草）藥價格低廉、療效獨特的優勢，共同促進中醫藥事業發展。

十四、職責分工

（一）縣衛生藥監局：負責實施新農合制度的組織、領導、協調、調度、管理、監督、考核和獎懲工作。

（二）縣財政局：負責將縣級政府每年應匹配的合作醫療補助基金和合作醫療管理工作經費納入財政預算，辦理中央、省、市財政合作醫療補助基金的申報工作；制定并完善合作醫療基金財務管理辦法和財務核算制度；保證合作醫療基金專戶儲存、專賬管理、專款專用。

（三）縣民政局：負責進一步健全與新農合制度相配套的醫療救助制度；完成優撫對象中的貧困戶、農村“五保戶”、農村低保對象、參加合作醫療個人籌資落實工作。

（四）縣人口計生局：負責落實計生利益導向相關對象參加合作醫療個人籌資工作及計生優惠對象的資格審查核定。

（五）縣殘聯：分級負責農村重度殘疾人貧困戶參加合作醫療個人籌資落實工作。

（六）鎮（鄉）人民政府：負責轄區內新農合組織、領導、籌資、調度、管理、監督、考核和獎懲工作，并確保合醫經辦機構人員和經費落實到位。

（七）縣扶貧辦：負責農村其他貧困人口參加合作醫療個人籌資落實工作。

（八）縣文廣旅游局：負責開辟合作醫療專題欄目，宣傳合作醫療政策，及時報道全縣合作醫療工作動態等。

（九）縣教育局（科技局）：負責協助搞好宣傳工作，發動學生動員家長積極參加新農合。

（十）縣審計局、縣監察局：負責定期審計、監督合作醫療基金的籌集、管理和使用情況，保證基金收支衡、使用安全，確保公、合理補償參合農民的醫療費用，維護參合農民的權益。

（十一）縣人力資源社保局、縣婦聯、縣統計局、縣公安局：負責按照各自職能，積極配合、支持新農合制度的實施。

（十二）縣發展改革局：負責對定點醫療機構收費進行價格監督。

十五、罰則

（一）經辦機構及其工作人員有下列情形之一的，根據情節輕重對直接責任人給予相關黨紀、政紀及行政處分，涉嫌犯罪的移送司法機關處理。

1．因對合作醫療經費管理混亂、弄虛作假，造成重大損失或貪污挪用的；

2．在籌集參合資金過程中不按規定標準收取費用，任意加重農民負擔，造成不良影響的；

3．在籌集參合資金過程中弄虛作假，不以農戶家庭為單位進行登記，破壞農村合作醫療制度，截留農民繳納費用的；

4．違規讓不具備資質的單位和個人進行合醫診療服務，進行科（室）外包或出租科（室），損害農民利益的。

（二）定點服務醫療機構及其工作人員有下列情形之一的，除追回經濟損失外，對該醫療機構處以所涉金額10倍的違約款，情節嚴重的，取消其服務資格，由縣衛生藥監局吊銷《執業許可證》，并依據有關規定對相關領導和責任人作出相關黨紀、政紀及行政處分，涉嫌犯罪的移送司法機關處理。

1．故意提高或分解收取診療費用，嚴重違反合醫政策規定，協議收取費用的；

2．故意夸大患者病情，強留其住院或故意延長住院日期的；

3．合作醫療服務過程中經營假冒偽劣藥品的；

4．虛開住院醫療票據，杜撰醫療文件，參與各種形式套取合作醫療基金的。

（三）參合農民有下列情形之一的，除追回經濟損失外，并按有關規定追究責任。涉嫌犯罪的，報司法機關處理。

1．將本戶《合醫惠農卡》轉借他人住院的；

2．偽造、涂改住院醫療費用發票、出院證明及其他有關票據的；

3．弄虛作假，虛報、冒領合作醫療補助費用的。

十六、本實施意見由縣合醫管理委員會辦公室負責解釋，自5月1日起施行，原《縣人民政府辦公室關于印發遵義縣新農合制度實施意見（試行）的通知》（縣府辦發〔2012〕202號）終止執行。