根據國務院辦公廳《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作指導意見》（國辦發〔2004〕3號）精神，結合我市實際，為統一全市新型農村合作醫療基金補償技術方案，鞏固和發展新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，特制定本方案。
一、指導
以鄧小理論和“三個代表”重要為指導，堅持以人為本，合理配置農村衛生資源，建立起既能減緩農民重大疾病醫療費用負擔，又能兼顧農民受益面和受益程度的新型農村合作醫療制度，使有限的基金不斷提高農民的保障水，使農民群眾獲得基本的、最有效的醫療衛生服務。
二、基本原則
（一）既減緩農民大額醫療費用負擔（受益程度），又能兼顧農民獲得基本醫療服務（受益面）。
（二）根據國家規定參合農民的籌資水和農民基本醫療衛生服務需求，科學測算基金補償比例和補償程度。
（三）堅持以收定支、量入為出、逐步調整，保障適度的補償原則。防止補償比例過高而使基金透支、補償比例過低而使基金沉淀過多的現象。

（四）建立家庭賬戶。參合農民個人繳費的80%進入家庭賬戶，家庭賬戶資金可用于門診、體檢等費用，當年用不完，可以結轉下一年度使用。
（五）統一規定全市的參合農民住院、門診和重大疾病住院醫藥費用補償范圍和比例。
（六）加強對定點醫療機構的監督，減少和杜絕大處方和不規范用藥的現象。各新農合定點醫療機構要加強對新農合用藥的自查。監督和自查要形成制度。
（七）建立鄉（鎮）衛生院初診制度，實行鄉、縣、市、市以上逐級轉診，不經轉診的，原則上不能報銷（急診、外地打工等特殊情況例外）。
（八）根據自治區衛生廳制定的慢性非傳染性疾病，包括高血壓、糖尿病、慢性腎炎、甲亢、類風濕、系統性紅斑狼瘡、慢性肝炎（肝硬化失代償）以及結核病的診療基本用藥標準，將其納入新農合制度的住院基金補償范圍。
（九）為抑制醫藥費用增長過快，制定常見病、多發病診療標準，規范農村常見病、多發病的診療。
（十）住院分娩納入新農合基金補償，計劃免疫接種、疫苗費等屬公共衛生和保健項目費用暫不納入新農合基金補償范圍。
三、基金分配
新農合基金分為住院補償基金、門診補償基金和風險補償基金三部分。
（一）住院補償基金：住院補償基金占總基金的79%，主要解決農民因經濟困難不敢看病或看不起病問題，兼顧受益程度，住院補償基金設置報銷比例和封頂線。
（二）門診補償基金：門診補償基金占總基金的16%。主要解決參合農民公享有基本醫療的問題，兼顧受益面，門診補償基金報銷比例，不能超過家庭賬戶存款總額。
（三）風險基金：風險基金是為防止新農合基金出現透支而設置的基金，風險基金占總基金的5%。主要防止新農合基金出現透支風險。
四、住院補償
住院補償公式：（住院總醫藥費用－非《基本用藥目錄》的藥品費用－非設定檢查項目的檢查費用－起付線）×補償比例
住院補償比例：是指參合農民患病住院中花費醫藥費用后，按規定從新農合基金中獲得的醫藥費補償比例。
（一）起付線。
住院起付線：是指新農合基金對農民進行補償時計算補償費的最低起點，起付線以下的費用由農民自己支付。
鄉（鎮）衛生院住院起付線為30元；
縣級醫療保健機構住院起付線為100元；
縣級以上醫療保健機構起付線為200元。
（二）住院封頂線。
封頂線是指新農合基金能夠給參合農民最大補償額度。
1.一年住院補償資金封頂線為4500元；
2.一年內累計重大疾病補償金和住院封頂線補償金兩項合計不能超過30000元。
（三）住院補償比例。
方案1：參合農民20萬人口以下的縣（區）：
鄉（鎮）衛生院住院按65%比例補償；
縣級醫療衛生機構住院按40%比例補償；
縣級以上醫療衛生機構住院按30%比例補償。
方案2：參合農民20?50萬人口以下的縣（區）：
鄉（鎮）衛生院住院按70%比例補償；
縣級醫療衛生機構住院按40%比例補償；
縣級以上醫療衛生機構住院按30%比例補償。
方案3：參合農民50萬人口以上的縣（區）：
鄉（鎮）衛生院住院按75%比例補償；
縣級醫療衛生機構住院按40%比例補償；
縣級以上醫療衛生機構住院按30%比例補償。
（四）重大疾病住院補償比例。
參合農民患病住院后，可補償的醫藥費用超過10000元以上，按以下比例補償。
公式：住院補償=（住院總醫藥費用－非《基本用藥目錄》的藥品費用－非設定檢查項目的檢查費用－起付線）×補償比例
可補償的住院醫藥費用達10001?20000元，按45%給予補償；
可補償的住院醫藥費用達20001?30000元，按50%給予補償；
可補償的住院醫藥費用達30001?40000元，按55%給予補償；
可補償的住院醫藥費用達40001?50000元的按60%給予補償；
可補償的住院醫藥費用超過50000元以上，由縣級合管委根據實際情況制定具體補償比例。
一年內可補償的住院醫藥累計費用10000元（含10000元）以下的，按住院補償方案補償，不超過一年住院補償封頂線。
一年內可補償的住院醫藥費用累計超10000元的，按重大疾病補償，但最高不超過一年30000元封頂線。
可補償的住院醫藥費用是指住院總醫藥費用扣除非基本用藥目錄的藥品費用、非設定檢查項目的檢查費用及起付線后的費用。
（五）慢性病補償。
高血壓、糖尿病、慢性腎炎、甲亢、類風濕、系統性紅斑狼瘡、慢性肝炎（肝硬化失代償）、結核病的門診治療（疾控補貼藥費之外）納入住院補償范疇，按照自治區衛生廳制訂非傳染病慢性病基本用藥規范和補償標準執行。
（六）住院分娩納入住院補償：順產一例補助200元，屬于“降消”項目縣（區）的只補助100元。
（七）參合農民在新農合定點醫療機構使用中藥、民族藥診療疾病的醫療費補償比例在上述補償標準的基礎上再提高5%。
五、門診補償
凡參合農民在縣、鄉、村新農合定點醫療衛生服務機構門診發生醫藥費用的，通過家庭賬戶資金進行補償，補完為止，不能超過家庭賬戶的存款額。
六、報銷辦法
（一）參合農民住院后先墊付住院醫藥費用，然后持疾病證明、轉診證明、發票、費用清單、病歷復印件（指外傷病人）、合作醫療證、戶主身份證等材料到鄉（鎮）合管辦辦理報銷。
（二）鄉（鎮）合管辦每月5日前將上月所報銷的名冊和有關報銷材料送到縣合管辦核實，辦理報銷有關手續。縣合管辦核實鄉（鎮）報銷數額后，在每月10日前將補償基金轉到鄉（鎮）合管辦專用賬戶。
（三）縣級合管辦對鄉（鎮）衛生院實行補償基金預付制。新農合啟動前，縣級合管辦按當地鄉（鎮）衛生院月均住院醫藥費用預先支付參合農民補償資金（該預支資金在鄉鎮衛生院滾動使用），保證患病參合農民住院后及時獲得補償。
（四）參合農民凡因探親、訪友、外出務工等原因離開本縣（區）而在異地住院治療的，入院前必須先用電話告知鄉（鎮）或縣合管辦，經同意后，并在異地政府舉辦的非營利性的醫療機構住院治療的，持疾病證明書、病歷復印件、住院費用清單、有效正式發票等證明材料經（鄉）鎮合管辦核實后，到縣合管辦審批報銷。
（五）藥品報銷范圍：藥品報銷要按照《廣西新型農村合作醫療基本用藥目錄》（桂衛農衛〔2006〕20號）（以下簡稱《基本用藥目錄》）執行。市級定點醫療機構要達到90%以上；縣（區）和市級二級以下（含二級）定點醫療機構要達到95%以上；鄉級和村級定點醫療機構要達到98%以上。
（六）各縣（區）衛生行政部門可根據各自的具體情況制定檢查項目，使農民群眾及時享受到最基本的醫療衛生服務。
（七）參合農民因病情需要使用非《基本用藥目錄》的藥品和開展非檢查項目的檢查，要實行告知制度，并要求患者簽字同意。凡因不實行告知制度而引起參合農民投訴的，經縣級衛生行政部門查實，其發生的醫藥和檢查費用，由所在醫療機構自己支付。
（八）新農合定點醫療機構按《廣西壯族自治區新型農村合作醫療定點醫療管理辦法（試行）》（桂衛農衛〔2007〕8號）規定，經衛生行政部門審核確認，并簽訂協議書。協議書要規范新農合定點醫療機構的職責與義務，當地修改過的《基本用藥目錄》的藥品比例和檢查項目也要納入協議條款中。
（九）屬下列情形之一者，不予補償。
1.報銷手續不全者；
2.未經批準轉診到縣（市、自治區）級及以上的醫療機構發生的醫藥費用；
3.使用非《基本用藥目錄》的藥品和開展非檢查項目（由縣級衛生行政部門制定）的檢查費用；
4.酗酒、打架（含夫妻打架）、斗毆、吸毒、服毒、自殺、自傷、自殘患者的醫藥費用；
5.視矯正術、氣功療法、音樂療法、保健療法、營養療法、磁療等費用；
6.各種美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等費用；
7.假肢、義齒、眼鏡、助聽器等器具費用；
8.各種減肥、增胖、增效項目費用；
9.各種自用保健、按摩、推拿治療器械費用；
10.計劃免疫接種、疫苗費等屬公共衛生和保健項目費用；
11.各縣（區）可根據當地實際情況具體規定不予補償的醫藥和檢查費用。
七、方案調整
各縣（區）按照本方案執行一年后如發現基金補償不完善時，經報自治區衛生廳、財政廳同意后，各地才能調整基金補償方案，否則，出現資金缺口或參合率下降，將追究有關人員責任。