為進(jìn)一步鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，努力實現(xiàn)“保覆蓋、保安全、保效益、保持續(xù)”目標(biāo)，根據(jù)省衛(wèi)生和計劃生育委員會、財政廳《關(guān)于規(guī)范新農(nóng)合部分重大疾病按病種付費的實施意見（試行）》(湘衛(wèi)合管發(fā)〔2015〕2號)、《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（湘衛(wèi)合管發(fā)〔2015〕3號）等文件精神，結(jié)合婁底市實際情況，現(xiàn)就調(diào)整完善我市新農(nóng)合政策通知如下，請各地認(rèn)真遵照執(zhí)行。

一、提高籌資和保障水

，各級財政對新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在的基礎(chǔ)上提高60元，達(dá)到380元。我市農(nóng)民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)在的基礎(chǔ)上增加30元/人，為90元/人。，農(nóng)民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)要在的基礎(chǔ)上提高30元，達(dá)到人均不低于120元。各地要強(qiáng)化政府籌資的主體責(zé)任，進(jìn)一步加大宣傳籌資力度，全市參合率要達(dá)到98%以上。同時要做好財政配套增資準(zhǔn)備工作，保證各級政府配套及時足額到位。各地要合理調(diào)整新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，將政策范圍內(nèi)門診和住院費用報銷比例分別提高到50%和75%。

二、規(guī)范基金分配和管理

各統(tǒng)籌地區(qū)要規(guī)范基金的使用分配,在保證新農(nóng)合風(fēng)險基金的基礎(chǔ)上，住院統(tǒng)籌基金可按年度籌資基金80%左右的比例進(jìn)行分配；門診統(tǒng)籌基金可按年度籌資基金20%左右的比例進(jìn)行分配，在滿足普通門診和特慢病門診基本需求的前提下，可探索設(shè)立個人賬戶基金，個人賬戶資金可以跨年度累積，嚴(yán)禁套現(xiàn)，嚴(yán)禁以任何形式抵扣下年度個人參合自繳資金。要加強(qiáng)大病篩查基金的管理，做到專款專用，篩前有計劃方案，篩時有詳細(xì)記錄，篩后有評估總結(jié)。嚴(yán)禁將與新農(nóng)合不相關(guān)的項目納入補(bǔ)助范圍，嚴(yán)禁新農(nóng)合基金跨區(qū)跨行存儲，嚴(yán)禁可能影響支付的大額定期存儲。

三、調(diào)整和優(yōu)化補(bǔ)償政策

各地要圍繞保障基金安全和提高基金補(bǔ)償效益兩個重點做好今年的基金測算和補(bǔ)償政策調(diào)整工作。為確保各地基金安全，原則上，省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基金測算比例控制在上年度的實際水。要重點結(jié)合上年度轄區(qū)內(nèi)病人和基金的流向，測算后設(shè)定轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線，引導(dǎo)參合群眾合理就醫(yī)。原則上省、市、縣三級新農(nóng)合定點醫(yī)院起付線可按上年度人均住院費用的10-20%來確定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付線要在200元以上，住院報銷比例不低于上年度報銷比例水。全市住院補(bǔ)償封頂線統(tǒng)一從原來的12萬元提高至15萬元（大病保障政策有規(guī)定的除外）。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策具體規(guī)定如下：

（一）省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策按省衛(wèi)計委和省財政廳的文件精神執(zhí)行。

（二）市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院補(bǔ)償起付線和補(bǔ)償比例仍按標(biāo)準(zhǔn)保持不變，即市中心醫(yī)院的住院補(bǔ)償起付線為1100元，其它市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付線為600元，普通住院的補(bǔ)償比例為60%（婁星區(qū)、市經(jīng)開區(qū)在市中心醫(yī)院為50%）執(zhí)行。

（三）縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)囟�點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際情況及基金使用情況，按省里原則自行合理確定轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償起付線及補(bǔ)償比例。縣級新農(nóng)合補(bǔ)償政策要報市級衛(wèi)生計生行政部門和財政部門審核備案。

（四）非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償起付線以1000?1500元、補(bǔ)償比例以35%（一級醫(yī)院可酌情考慮為45%）為宜，具體由各統(tǒng)籌地區(qū)自行確定。

（五）其它規(guī)定

1、市、縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償范圍統(tǒng)一按省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行

按照湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于規(guī)范和做好新農(nóng)合省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償政策工作的通知》（湘合醫(yī)組字〔2012〕2號）規(guī)定，市、縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一將《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（2010年版）》（湘衛(wèi)合醫(yī)發(fā)〔2010〕1號）、《國家基本藥物目錄》（2012年版）（衛(wèi)生部令第93號）目錄外、且屬全省統(tǒng)一招標(biāo)采購中標(biāo)范圍或經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)同意的醫(yī)院制劑的藥品費用，按30%補(bǔ)償。補(bǔ)償范圍今后全部按省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不再另行發(fā)文。

2、扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展

將治療性的中醫(yī)藥適宜技術(shù)（如針灸、理療、拔罐、推拿、中藥封包治療）項目納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥診療費用補(bǔ)償比例可在相應(yīng)比例上再提高5個百分點。同時要嚴(yán)格把握治療指征，加強(qiáng)中醫(yī)藥診療資質(zhì)管理及監(jiān)督力度，禁止將不規(guī)范的理療項目以中醫(yī)藥適宜技術(shù)為幌子濫用。鼓勵使用本地優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品。

3、實行住院費用保底補(bǔ)償政策

對于醫(yī)療費用達(dá)到1萬元以上的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保底實際補(bǔ)償比例為30%，非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保底實際補(bǔ)償比例為20%。

4、調(diào)整孕產(chǎn)婦縣鄉(xiāng)住院基本醫(yī)療全免政策

實行孕產(chǎn)婦住院分娩定額補(bǔ)償，剖宮產(chǎn)定額補(bǔ)償1350元，產(chǎn)定額補(bǔ)償700元，病理產(chǎn)科參照同級醫(yī)院普通住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

5、規(guī)范農(nóng)村五保戶縣鄉(xiāng)住院基本醫(yī)療費用全免政策

各地農(nóng)村五保戶因病住院要按照屬地管理的原則嚴(yán)格實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診制，探索實行按人頭付費和總額付費政策，從源頭上控制過度醫(yī)療及基金浪費。

6、其它

鄉(xiāng)村醫(yī)生一般診療費新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到5元/人。將符合條件的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點范圍，滿足參合群眾多樣化就醫(yī)。

四、認(rèn)真落實大病救治政策

按照《關(guān)于規(guī)范新農(nóng)合部分重大疾病按病種付費的實施意見（試行）》(湘衛(wèi)合管發(fā)〔2015〕2號)所規(guī)定的大病救治范圍落實補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。對于市、縣級大病救治定點醫(yī)院的費用定額標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一規(guī)定如下：執(zhí)行一類收費標(biāo)準(zhǔn)的定點醫(yī)院按省級醫(yī)院費用定額標(biāo)準(zhǔn)的90%執(zhí)行，執(zhí)行二類收費標(biāo)準(zhǔn)的定點醫(yī)院按省級醫(yī)院費用定額標(biāo)準(zhǔn)的85%執(zhí)行；補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按省級定點醫(yī)院的補(bǔ)償規(guī)定執(zhí)行。其它如救治補(bǔ)償條件，醫(yī)院救治定點，申報、轉(zhuǎn)診和結(jié)算，組織監(jiān)管等全部按湘衛(wèi)合管發(fā)〔2015〕2號文件執(zhí)行。

五、積極推行大病保險

積極穩(wěn)妥推開利用新農(nóng)合基金購買大病保險工作，盡早啟動大病保險補(bǔ)償兌付。大病保險的兌付要在新農(nóng)合規(guī)定的基本醫(yī)療補(bǔ)償政策的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大藥物目錄和診療項目的報銷范圍，提高高費用段的實際報銷比例，切實減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。底前，要建立健全招標(biāo)機(jī)制，委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險。要根據(jù)新農(nóng)合基金規(guī)模、基本醫(yī)保保障范圍與保障水、高額醫(yī)療費用人群分布等影響因素，科學(xué)調(diào)整大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，原則上，各地大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)控制在當(dāng)年度籌資基金的5%左右。健全以保障水和參保人員滿意度等為主要內(nèi)容的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)考核評價機(jī)制，激勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)行為。有條件的地方可將新農(nóng)合意外傷害、域外就醫(yī)等新農(nóng)合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)工作參照大病保險相關(guān)政策委托商業(yè)保險公司一并負(fù)責(zé)，實現(xiàn)“一站式”管理。

六、通過支付方式改革加快推進(jìn)分級診療

全面、系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費、按病種付費和總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。積極推行按病種付費方式，將病種范圍擴(kuò)大到30-50種并覆蓋全部定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有條件的地方還可適當(dāng)增加病種范圍。完善相關(guān)配套政策措施，建立嚴(yán)格的考核評估和質(zhì)量監(jiān)督體系，防止定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。逐步探索以各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力為基礎(chǔ)的分級診療制度，有條件的地方要結(jié)合實際明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療病種范圍。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以診治的病種，上轉(zhuǎn)不予報銷或大幅降低報銷比例；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治能力不足的病種，依據(jù)相關(guān)規(guī)定向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，按規(guī)定比例報銷。

七、加強(qiáng)基金監(jiān)管

財政和衛(wèi)生計生部門要強(qiáng)化新農(nóng)合基金的監(jiān)督管理，創(chuàng)新審核、審查、巡查相結(jié)合的監(jiān)管機(jī)制，創(chuàng)新上下聯(lián)動、部門聯(lián)合、異地交叉、預(yù)警監(jiān)測等監(jiān)管方式方法，加大新農(nóng)合基金核查力度。要強(qiáng)化部門聯(lián)動，主動加強(qiáng)和當(dāng)?shù)丶o(jì)檢、監(jiān)察、公安、審計等部門的聯(lián)合行動，形成監(jiān)管合力。要嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點資質(zhì)、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議和考核考評管理，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點資質(zhì)退出動態(tài)機(jī)制，考核考評結(jié)果要與新農(nóng)合資金結(jié)算直接掛鉤，并定期向社會公布。要嚴(yán)格新農(nóng)合基金預(yù)、決算制度，確保基金既不過度結(jié)余，也不超支。各地財政部門要加大對新農(nóng)合工作的保障力度，確保開展新農(nóng)合工作必要的工作經(jīng)費，促進(jìn)新農(nóng)合各項工作順利開展。

探索建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級管理制度。建立以即時結(jié)報、服務(wù)協(xié)議、核查考核、病人滿意度等為主要指標(biāo)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評估體系，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用等級分級，對信用等級較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予傾斜政策，對信用等級較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采取降低報銷比例、暫停或取消即時結(jié)報服務(wù)或定點資格等措施進(jìn)行嚴(yán)格管控。將考核從定點醫(yī)院延伸到個人，并將醫(yī)生在參合群眾醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)的違紀(jì)違規(guī)行為納入醫(yī)生個人定期考核記錄，視情節(jié)暫停或取消其新農(nóng)合處方資格，直至?xí)和；蛉∠�其醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊資格。

嚴(yán)厲打擊新農(nóng)合違規(guī)違法行為。各地要廣泛宣傳全國人民代表大會常務(wù)委員會《關(guān)于<中華人民共和國刑法>第二百六十六條的解釋》，依法加大懲處力度。對貪污、擠占、挪用、騙取新農(nóng)合基金等違規(guī)違法行為實行“零容忍”，發(fā)現(xiàn)一起，查實一起，打擊一起，決不姑息。

八、加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)

各地衛(wèi)生行政部門要按照湖南省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)湖南省衛(wèi)生和計劃生育委員會主要職責(zé)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定的通知》（湘政辦發(fā)〔2014〕90號）衛(wèi)生計生行政部門管理新農(nóng)合的職責(zé)職能要求，在機(jī)構(gòu)改革中，要確保各地新農(nóng)合機(jī)構(gòu)不變、人員不少、積極性不減。要加大學(xué)習(xí)培訓(xùn)力度，保質(zhì)保量完成省里安排的專項資金培訓(xùn)項目，切實提高經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)能力。要加強(qiáng)新農(nóng)合信息化建設(shè)，積極推進(jìn)具有健康信息、看病就醫(yī)、新農(nóng)合繳費、醫(yī)療費用即時結(jié)報、存款取款等一體的新農(nóng)合“一卡通”，利用一卡通杜絕假信息和假發(fā)票騙取套取新農(nóng)合基金的行為。要全面推進(jìn)省市級即時結(jié)算。省級即時結(jié)算要依靠省級臺穩(wěn)步提高結(jié)報率，患者回區(qū)縣補(bǔ)償只能通過省級臺數(shù)據(jù)下傳進(jìn)行補(bǔ)償，不能另搞一套，以減少報人情帳和最大限度減少推諉扯皮；市級即時結(jié)報要在總結(jié)漣源、雙峰的成功經(jīng)驗上，加大即時結(jié)報工作力度，其它統(tǒng)籌地區(qū)要加快與各市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)對接，在今年全面開展即時結(jié)報，以方便群眾報銷。