補償方案指導(dǎo)意見

各縣(市)區(qū)衛(wèi)生局，各市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)：

根據(jù)《河南省衛(wèi)生廳河南省財政廳河南省中醫(yī)管理局關(guān)于印發(fā)河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案(版)的通知》(豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2013〕17號)和《河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會河南省

財政廳關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》(豫衛(wèi)基層

[2014]4號)精神，為做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，結(jié)合我市情況，現(xiàn)對三門峽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新

農(nóng)合”)統(tǒng)籌補償方案提出如下意見，請認真執(zhí)行。

一、保持新農(nóng)合政策的延續(xù)性和穩(wěn)定性。除統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)級和縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線和補償比例外，其他均嚴格按照河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案(版)和新農(nóng)合大病保險政策規(guī)定執(zhí)行。

二、各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展狀況、基金收支(含往年結(jié)余)狀況和醫(yī)療消費水，結(jié)合省版新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案，合理確定度鄉(xiāng)級和縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線和補償比例。

三、合理分配和使用基金。各統(tǒng)籌地區(qū)要在預(yù)留人均20元作為度新農(nóng)合大病保險基金的基礎(chǔ)上，原則上，門診統(tǒng)籌基金分配比例控制在基金總額的25～30%，大病統(tǒng)籌基分配比例控制在基金總額70～75%。年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金(不含家庭賬戶資金部分)與大病統(tǒng)籌基金可調(diào)配使用。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額(含往年結(jié)余)的25%(含風險基金)。

四、繼續(xù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室開展門診統(tǒng)籌工作。參合農(nóng)民個人繳費的90元全部記入個人家庭賬戶。原則上門診統(tǒng)籌基金分配97.5--117元(個人家庭帳戶90元、從統(tǒng)籌基金中人均安排7.5--27元)，門診統(tǒng)籌基金用于支付參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診就診時的醫(yī)療費用補償和一般診療費用。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診就醫(yī)，首先在個人家庭帳戶中扣減，當年家庭賬戶余額扣減為零后，門診費用按照規(guī)定的比例進行補償。鼓勵參合農(nóng)民將個人家庭賬戶余額用于支付在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的自付費用。

五、嚴格執(zhí)行新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)起付線、補償比例級別標準，參合農(nóng)民在所屬跨縣“區(qū)域醫(yī)聯(lián)體”中下級醫(yī)療機構(gòu)住院期間，到上級醫(yī)療機構(gòu)檢查發(fā)生的費用原則上不能納入所住醫(yī)院醫(yī)療費用中按照本院新農(nóng)合起付線、補償比例報銷。參合農(nóng)民在縣域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院期間，到上級醫(yī)療機構(gòu)機構(gòu)檢查發(fā)生的費用，可按照一定比例(具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)合管辦確定)納入所住衛(wèi)生院醫(yī)療費用中按照本院新農(nóng)合起付線、補償比例報銷。參合人員因同一種疾病從縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)出院后，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)備案轉(zhuǎn)入鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，取消其在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的起付線;區(qū)域醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)由三級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)至二級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

六、加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，落實完善新農(nóng)合患者住院病歷抽查審核制度，嚴格控制定點醫(yī)療機構(gòu)主要指標。

(一)落實完善新農(nóng)合患者住院病歷抽查審核制度。

1、對縣、鄉(xiāng)級即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)，縣級經(jīng)辦機構(gòu)對其在院病歷實行實時監(jiān)控，對出院病歷抽查審核比例不低于20%。

2、對市級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，一是由各統(tǒng)籌地區(qū)對即時結(jié)報

定點機構(gòu)上個結(jié)算月即時結(jié)報病歷，按費用高低抽取不低于5%的病歷進行網(wǎng)上審核，并將審核情況登記上報。二是由同級新農(nóng)合管理部門定期開展集中審核。

3、重點審核檢查、檢驗、耗材、用藥、收費的合理性，以及非正常轉(zhuǎn)診、目錄外檢查用藥、定額補償?shù)雀嬷�簽字情況，對審核認定的違規(guī)問題費用，在下個結(jié)算月中予以扣除。

4、對違規(guī)扣款病歷逐級匯總上報，不再納入次均住院費用增長、目錄外占比控制范圍。

(二)嚴格控制定點醫(yī)療機構(gòu)主要指標。

1、次均住院費增長幅度：市級醫(yī)療機構(gòu)不得超過5%，縣級醫(yī)療機構(gòu)不得超過8%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)不得超過10%。

2、目錄外藥品費用所占比例。省級醫(yī)療機構(gòu)控制在5%以內(nèi)，市級醫(yī)療機構(gòu)控制在3%以內(nèi)，縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)不得使用目錄外藥品。對參合人員使用自費藥品時，應(yīng)事先征得參合人員或其家屬簽字同意。

3、目錄外診療項目費用所占比例。市級醫(yī)療機構(gòu)不得超過10%，縣級醫(yī)療機構(gòu)不得超過5%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)不得使用目錄外診療項目。對參合人員使用目錄外診療項目時，應(yīng)事先征得參合人員或其家屬簽字同意(目錄外診療項目指納入0報銷比例的項目)。

4、在同一統(tǒng)計時期內(nèi)，定點醫(yī)療機構(gòu)為參合人員提供的MRI、CT、彩色多普勒等大型儀器檢查的陽性率應(yīng)在70%以上。

5實際住院補償比例：縣級定點醫(yī)療機構(gòu)不低于65%，市級(I類)定點醫(yī)療機構(gòu)不低于55%，市級(Ⅱ類)定點醫(yī)療機構(gòu)不低于50%,鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)不低于75%。

七、三門峽市市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)級別分類為：市級I類即二級以下醫(yī)院(含二級)：三門峽市中醫(yī)院、三門峽市第三人民醫(yī)院、三門峽市直機關(guān)醫(yī)院、三門峽市精神衛(wèi)生中心(三門峽市康復(fù)醫(yī)院)、義馬煤業(yè)(集團)有限責任公司總醫(yī)院、三門峽職工康復(fù)醫(yī)院;市級Ⅱ類即三級醫(yī)院：三門峽市中心醫(yī)院、黃河三門峽醫(yī)院。

八、參合的精神疾病患者住院補償，繼續(xù)依照三門峽市農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于調(diào)整重性精神疾病患者住院新農(nóng)合補償標準的意見》(三農(nóng)合辦〔2011〕6號)精神，按本年度鄉(xiāng)級標準執(zhí)行。

各統(tǒng)籌地區(qū)2015統(tǒng)籌補償方案確定后，由統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理委員會下發(fā)執(zhí)行，并及時報市衛(wèi)生局備案。