洛陽市新型農村合作醫療統籌補償方案

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一、基本原則

一是堅持以收定支，收支衡，保障適度，略有節余的原則。二是堅持大額醫療費用補助為主，兼顧受益面的原則。三是堅持便民利民的原則。

二、新農合基金分配和使用

（一）合理分配和使用基金

新農合基金主要用于建立大病統籌基金、大病保險基金、門診統籌基金（含家庭賬戶資金、一般診療費支付資金）和風險基金，不再單獨設立其他基金。統籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額（含往年結余）的25%（含風險基金）。

（二）明確基金補償范圍

新農合基金只能用于參合人員的醫療費用補償。

下列醫療費用不納入新農合基金支付范圍:

1．應當由公共衛生負擔的；

2．應當從工傷保險基金中支付的；

3．應當由第三人負擔的；

4．因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；

5．在境外就醫的；

6．超出新農合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫療服務設施目錄范圍的。

醫療費用依法應當由第三人負擔但第三人無能力支付，或者無法確定第三人的，由新農合基金按規定比例先行支付。新農合基金先行支付后，有權向第三人追償。

三、門診補償政策

（一）門診補償和一般診療費補償政策

補償模式仍實行門診家庭賬戶與門診統籌相結合的補償模式，其中農民個人家庭賬戶人均安排50-60元；門診醫療費用統籌人均安排10-20元。門診統籌補償不設起付線，補償比例60%，年度個人門診統籌封頂線80元，可在家庭成員間調劑使用。

鄉鎮衛生院一般診療費標準為10元，其中9元納入新農合補償范圍；村衛生室一般診療費標準為8元，其中7元納入新農合補償范圍。我市基層醫療機構門診一般診療費新農合補償人均預安排22元，其中村衛生室的一般診療費原則上不低于人均12元，具體補償按照縣級衛生行政部門核準的額度進行總額預算、包干管理。

年度內門診統籌基金（不含家庭賬戶資金）與大病統籌基金可調配使用。

四、住院統籌補償政策

（一）基本補償政策

1．市內住院就醫補償政策

各縣（市）可自主決定本統籌地區內縣管定點醫院的分類并報市局備案后予以調整新農合管理系統。

2．市外住院就醫補償政策

起付線優惠政策、中醫藥服務、參合孕產婦母嬰共享補償政策、省外住院保底補償、提高重大疾病保障水等補償政策按照《洛陽市衛生局洛陽市財政局關于印發洛陽市新型農村合作醫療統籌補償方案（版）的通知》（洛衛農衛〔2013〕33號）執行。

（二）特殊補償政策

1．非自然性疾病補償政策：參合農民因非自然性疾病（意外傷害）住院就醫，經界定調查符合新農合保障政策的，起付線按就醫醫院等級確定，補償比例統一按45%的比例執行。界定調查難以明確致傷直接原因，能排除交通肇事、治安事件、刑事案件、工傷傷害、職業損害及第三方責任等情形的，補償比例統一按30%執行。

2．乳腺癌等35種重大疾病按照省、市相關新農合重大疾病救治政策執行。

3．精神疾病補償政策：精神病患者在各級精神專科定點醫療機構住院治療的，其政策范圍內住院費用在扣除相應級別醫療機構起付標準后，新農合補償比例在規定基礎上提高5個百分點。

五、特殊疾病門診補償辦法

（一）門診一般慢性病補償政策

自起，將Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病（非隱匿型）、有并發癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結核病（免費項目除外）、精神病、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病及癲癇病等一般慢性病病種納入統籌基金支付范圍，符合補償政策費用補償比例70%，具體辦法按照《洛陽市新農合門診一般慢性病補償管理辦法》執行。

（二）特殊慢性病門診補償政策

新農合重大疾病門診及特殊慢性病門診救治病種補償政策按照我市相關政策執行。

六、深入開展新農合支付制度改革

全面推進總額預付、按病種付費、按床日付費、按人頭付費等綜合支付方式改革，加強臨床路徑管理，保證服務質量。大力推廣宜陽縣新農合支付方式改革模式，1月1日起，全市其余8縣（市）全部啟動新農合按病種付費工作，嚴格執行有關醫療技術規范和臨床路徑，確保醫療質量。縣（市）組織制定本轄區的工作方案及縣、鄉醫療機構的臨床路徑，要求常見病種全部納入，常見病、多發病納入病種數量不少于80種；病種符合的患者全部納入路徑管理，嚴格控制變異率，路徑納入率為100%。要合理確定各路徑支付金額，切實減輕病人費用負擔，確保新農合基金安全。

鼓勵探索將日間手術納入住院統籌基金支付范圍，減少不合理住院現象，具體補償方案及標準由各縣（市、區）結合實際情況制定。

繼續開展綜合性醫院及非精神類專科醫院的次均住院費用控制；精神專科醫院（指住院收治的參合農民精神疾病患者，非精神疾病患者仍實行按項目付費管理）日均補償費用控制的新農合支付制度改革工作。

七、繼續實行市內自主擇醫制度

全市執行市內自主擇醫（新農合定點醫院）、非自然性疾病（意外傷害）調查備案、市外就醫轉診備案、出市務工、走親訪友患病就新農合定點醫院就醫備案等制度。有關市內就醫住院報告（非自然性疾病24小時，自然疾病72小時）、出市務工及走親訪友期間（指本市行政區外）患病異地就醫備案時限（7個工作日）不變。因同一疾病年度內多次轉診到市轄區外同一醫療機構住院治療的，第二次及其以后住院前往所在統籌地區新農合經辦機構備案即可（在即時結報醫院住院的同時辦理電子轉診），不再辦理轉診證明。

以當年實際獲得的大病統籌補償金額累計計算，年度累計最高支付限額為20萬元/參合農民。

八、繼續開展新農合大病保險工作

按照年度20元/參合農民的標準籌集大病保險基金，實行市級統籌，用于為參合農民購買大病保險。具體補償辦法按照我市新農合大病保險相關政策執行。

本方案自1月1日起執行。