各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局、財政局：

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）保障能力，促進新農(nóng)合制度健康發(fā)展，根據(jù)《山西省衛(wèi)生和計劃生育委員會山西省財政廳關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的意見》（晉衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕1號）文件精神，結(jié)合我市新農(nóng)合基金運行情況，制定新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案。

一、籌資標準

新農(nóng)合籌資及財政補助資金政策確定后另行發(fā)文。

二、合理分配基金比例

當(dāng)年可支配的新農(nóng)合基金包括當(dāng)年籌集基金和歷年累計結(jié)余基金，其中當(dāng)年籌集基金分為門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金。

（一）門診統(tǒng)籌基金：根據(jù)幾年來各地門診統(tǒng)籌基金使用情況，原則上提取比例應(yīng)不高于當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的25%，用于普通門診和特殊病種大額門診的費用補償支出。

（二）住院統(tǒng)籌基金：除門診統(tǒng)籌基金和按規(guī)定提取的風(fēng)險基金外，其他資金均列入住院統(tǒng)籌基金，用于支付參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費用、正常產(chǎn)住院分娩定額補助和參照住院標準補償?shù)闹卮蠹膊〉拈T診費用等。

（三）風(fēng)險基金：按規(guī)定比例提取風(fēng)險基金，達到當(dāng)年統(tǒng)籌基金籌資總額10％后不再提取。風(fēng)險基金是指統(tǒng)籌地區(qū)用于彌補合作醫(yī)療基金非正常超支造成的基金臨時周轉(zhuǎn)困難等的專項儲備資金。動用風(fēng)險基金時,由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出申請,同級財政部門審核,同級衛(wèi)生行政部門核準并逐級上報,經(jīng)省衛(wèi)生計生委會同省財政廳審定批準后方可動用。

（四）大病保險基金：購買大病保險資金應(yīng)充分利用新農(nóng)合的結(jié)余基金，結(jié)余不足或沒有結(jié)余的統(tǒng)籌地區(qū)，在年度提高籌資時統(tǒng)籌解決。

三、提高新農(nóng)合保障水

（一）提高門診統(tǒng)籌基金保障水。

1、普通門診實行門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度。

按照《關(guān)于規(guī)范做好門診統(tǒng)籌總額預(yù)算付費工作的通知》（晉衛(wèi)農(nóng)〔2011〕13號）要求，認真做好門診統(tǒng)籌總額預(yù)付的測算和執(zhí)行工作，按規(guī)定將一般診療費采用總額預(yù)付的方式納入門診統(tǒng)籌報銷范圍。加強村衛(wèi)生室定點管理，確保村級定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。實行統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)跨鄉(xiāng)跨村就診補償。

門診統(tǒng)籌補償比例不低于60%，封頂線不低于100元。參合農(nóng)民門診醫(yī)藥費可實行分段統(tǒng)籌按不同報銷比例補償方式，并做好與住院報銷的銜接,提高新農(nóng)合基金使用效益。門診統(tǒng)籌基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，也可由縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)申請，經(jīng)同級衛(wèi)生、財政部門批準，報請省級衛(wèi)生計生、財政部門批復(fù)后轉(zhuǎn)入住院統(tǒng)籌基金。

2、大額門診擴大特殊病種范圍。

各地列入大額門診補償?shù)牟》N應(yīng)不少于35種，病種范圍在省定的病種名單中選擇（見附件1），補償比例應(yīng)不低于50%，封頂線不高于10000元。探索試點新農(nóng)合普通大額門診報銷方案，提高門診就醫(yī)受益水，具體方案另發(fā)。

（二）提高住院統(tǒng)籌基金保障水。

1.調(diào)整住院補償方案。以醫(yī)療機構(gòu)評審級別分類，確定起付線及補償比例，不應(yīng)按醫(yī)療機構(gòu)屬地隨意調(diào)整。優(yōu)化統(tǒng)籌補償方案，使統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到75%以上。嚴格控制報銷目錄外的藥品、檢查、耗材費用，進一步縮小政策報銷比和實際補償比間的差距，使參合農(nóng)民更大受益。具體比例如下：

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2.合理扣除起付線。原則上每次住院均需扣除起付線；因病情需要轉(zhuǎn)院治療時，只需扣除最高級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線；兒科住院病人比照同級醫(yī)療機構(gòu)減半扣除起付線；腫瘤病人年內(nèi)因同一種疾病多次住院時，只需扣除一次起付線。在達到基本標準的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院積極推行扣除起付線后基本醫(yī)療住院全免費。具體指導(dǎo)意見另發(fā)。

3.擴大住院補償范圍。將錯過繳費期新生兒的住院費用隨父親或母親享受當(dāng)年補償，與父親或母親合計一個封頂線；將惡性腫瘤（放、化療）、白血病（除慢性粒細胞白血病外）和器官移植術(shù)后抗排異用藥的門診費用納入住院補償范圍，半年扣除一次起付線。

4.規(guī)范診療項目補償。大型設(shè)備檢查費用按50%納入新農(nóng)合可補償范圍；用于疾病治療的體內(nèi)植入材料費用國產(chǎn)材料按70%納入可補償范圍，進口材料按50%納入可補償范圍；普通常用一次性醫(yī)用材料（包括：一次性輸液器、一次性注射器、一次性敷貼、輸液留置針頭等日常醫(yī)療護理用品）按70%納入可補償范圍，特殊一次性醫(yī)用材料按50%納入可補償范圍。患者病情危急需要輸血（包括：全血、血漿、紅細胞、血小板）產(chǎn)生的費用按50%納入可補償范圍。

5.鼓勵使用基本藥物和中醫(yī)藥。將新版國家基本藥物和省補基本藥物全部納入新農(nóng)合報銷范圍。鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)全部使用國家基本藥物和省補基本藥物目錄。實行信息化管理的地區(qū)，在縣級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)使用國家基本藥物和中藥（只限新農(nóng)合藥品目錄內(nèi)的中成藥、中藥制劑），報銷比例提高10%。在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院時使用國家基本藥物中的中藥飲片，報銷比例提高到90%。將針灸等治療性中醫(yī)非藥物診療技術(shù)納入新農(nóng)合報銷范圍，引導(dǎo)應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)，具體項目及支付比例另行發(fā)文確定。

6.補償封頂線。住院補償最高支付限額為15萬元。列入提高保障水范圍的重大疾病不計封頂線。

7.做好重大疾病補償工作，病種應(yīng)不少于省定24種，重大疾病實行定點醫(yī)院救治、按病種限額付費、即時結(jié)報、協(xié)議化管理。

8.將9項殘疾人康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍（見附件2），包括運動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評定。

9.住院正常分娩定額補助。定點醫(yī)院定額補助不低于500元。住院正常分娩費用補償時，應(yīng)首先按照公共衛(wèi)生項目財政專項經(jīng)費補助政策有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其余部分再按照新農(nóng)合規(guī)定補償。有條件的地區(qū)探索將新生兒疾病篩查和聽力篩查納入新農(nóng)合補償范圍。

10.繼續(xù)將參合農(nóng)民無責(zé)任方意外傷害、交通事故發(fā)生的住院費用列入補償范圍，可根據(jù)基金使用情況適當(dāng)降低補償比例和封頂線。醫(yī)療事故、工傷、吸毒、酗酒、自殺等產(chǎn)生的醫(yī)療費用不予納入補償。

11.全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險工作，做好大病保險與新農(nóng)合住院補償、重大疾病保障工作的銜接，進一步提高參合農(nóng)民受益程度，發(fā)揮改革疊加效應(yīng)，使參合農(nóng)民當(dāng)年住院補償最高支付限額達到55萬元。

四、加強新農(nóng)合精細化管理

（一）深入推進支付方式改革。切實做好門診統(tǒng)籌總額預(yù)付工作，積極推進按病種付費等多種形式的住院支付方式改革，擴大支付方式改革對醫(yī)療機構(gòu)和病種的覆蓋面，以縣為單位，支付方式改革實現(xiàn)全覆蓋，縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)和病種覆蓋率達到100%，市域內(nèi)市級醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率不低于50%，次均費用過高或上漲幅度過大的市級醫(yī)院，必須納入支付方式改革范圍。

（二）強化新農(nóng)合基金監(jiān)管。進一步完善新農(nóng)合基金管理制度和措施，特別是加大對鄉(xiāng)村兩級門診統(tǒng)籌和異地就醫(yī)發(fā)生費用的審核力度，嚴格執(zhí)行支付流程和標準，規(guī)范崗位設(shè)置和職責(zé)分工，建立健全內(nèi)部控制制度和違規(guī)責(zé)任追究制度，確保新農(nóng)合基金有效用于參合農(nóng)民看病就醫(yī)。要會同相關(guān)部門加強對新農(nóng)合基金籌集、使用和管理的督導(dǎo)檢查，保障新農(nóng)合基金安全，對擠占、挪用、騙取、套取新農(nóng)合基金的行為，如“小病大治”、虛增醫(yī)療費、掛床等問題，要依據(jù)法律法規(guī)及時予以懲處。要加強基金收支預(yù)算管理，落實基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警制度，嚴格控制新農(nóng)合基金結(jié)余。

（三）加強定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)監(jiān)管。各市要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，嚴格執(zhí)行《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用通報和警示告誡制度》，制定考核評價指標定期考核，并與墊付基金結(jié)算比例掛鉤，嚴格準入退出機制。完善新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判機制和購買服務(wù)的付費機制，通過談判確定協(xié)議服務(wù)醫(yī)院、服務(wù)范圍、支付方式、支付標準和服務(wù)質(zhì)量要求，簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議化管理。

（四）啟動省級定點醫(yī)院即時結(jié)算。統(tǒng)一省級定點醫(yī)院補償政策，參合農(nóng)民在實施即時結(jié)算的省級定點醫(yī)院就醫(yī)，只需支付個人承擔(dān)部分，應(yīng)由新農(nóng)合基金補償部分由省級定點醫(yī)院直接墊付減免（省級即時結(jié)算相關(guān)工作另文下發(fā)）。

（五）嚴格轉(zhuǎn)診管理。全省統(tǒng)一轉(zhuǎn)診單格式（見附件3），省級定點醫(yī)院住院就醫(yī)全部實行紙質(zhì)轉(zhuǎn)診單（包括分級診療病種）管理，患者應(yīng)在就醫(yī)時出具由縣級經(jīng)辦機構(gòu)簽署意見的轉(zhuǎn)診單，不能提供的，醫(yī)療機構(gòu)要履行告知義務(wù)，出院前仍未提供的，補償比例下浮20%。納入分級診療范圍的病種，各地要嚴格按照診療標準和轉(zhuǎn)診要求嚴格管理。患者到非定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

長期外出務(wù)工、求學(xué)、居住人員發(fā)生疾病，原則上需到居住地新農(nóng)合定點醫(yī)院就診，并于出院后1個月內(nèi)將相關(guān)材料遞交所在縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)（特殊情況不應(yīng)超過3個月），按同級別醫(yī)療機構(gòu)補償比例報銷。具體辦法由各地結(jié)合實際制定。

（六）加快推行新農(nóng)合住院按病種分級診療制度，各縣要本著結(jié)合實際、穩(wěn)步推進的原則，扎實做好分級診療病種的補償方案。

本方案從1月1日起執(zhí)行。各縣（市、區(qū)）實施細則于2月底前報市衛(wèi)生局、市財政局備案。

附件：1.山西省新農(nóng)合納入特殊病種大額門診補償?shù)?5個病種名單

2.國家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復(fù)項目

3.轉(zhuǎn)診單

忻州市衛(wèi)生局忻州市財政局