南通市市區醫療救助辦法

第一條為了進一步完善醫療救助制度，不斷提高醫療救助管理服務水，根據《江蘇省社會救助辦法》（省政府令第99號）和《國務院辦公廳轉發民政部等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》（國辦發〔2015〕30號）、《省政府辦公廳關于進一步完善醫療救助制度的實施意見》（蘇政辦發〔2015〕135號）等有關規定，結合市區實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市市區（崇川區、港閘區、市經濟技術開發區，下同）戶籍人員醫療救助及其管理活動。

第三條本辦法所稱醫療救助，是指患病困難群體經基本醫療保險、大病保險及其他補充醫療保險支付后，醫保政策待遇范圍內醫療費用支出個人負擔仍然較重的，由政府提供的補充性醫療救助行為。

第四條本辦法所稱醫療費用，是指醫療活動中在江蘇省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍內支出的費用。

第五條醫療救助工作遵循托住底線、統籌銜接、公正公開、高效便捷的原則。

第六條市民政部門負責醫療救助政策的擬訂、實施和監督。市財政部門負責醫療救助資金的籌集安排，會同相關部門加強資金使用監管。市人社部門負責醫療救助費用結算管理臺建設，做好基本醫療保險與醫療救助的銜接和同步結算。

市監察、衛計、審計、總工會、殘聯、慈善總會等部門和單位協同做好醫療救助工作。

第七條下列人員納入醫療救助范圍：

（一）最低生活保障人員；

（二）特困供養人員；

（三）享受民政部門定期定量生活補助的20世紀60年代精簡退職職工；

（四）特困職工及其家庭成員；

（五）重點優撫對象。主要包括：領取定期撫恤金或者補助金且無固定收入的殘疾軍人、復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰參核退役人員和烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬；

（六）低收入家庭（根據《南通市城鄉低收入家庭認定管理試行辦法》認定）部分成員。主要包括：惡性腫瘤、尿毒癥、白血病、器官移植、血友病、失代償期肝硬化、骨結核、肺結核（肺功能不全）、紅斑狼瘡、艾滋病、再生障礙性貧血等重大疾病患者，因病致偏癱（截癱）喪失勞動能力者，80周歲以上老年人，未成年人，持一、二級精神殘疾證患者；

（七）其他應當給予救助的特殊困難人員。

特困職工及其家庭成員由市總工會核定，低收入家庭中持一、二級精神殘疾證患者由市殘聯認證，其他對象由區民政部門認定。

第八條醫療救助采用以下方式和標準：

（一）資助參加居民基本醫療保險

對本辦法第七條第（一）～（五）類醫療救助對象參加居民基本醫療保險、大病保險的個人繳費部分，給予全額資助。

（二）自負醫療費用補助

1.本辦法第七條第（一）～（四）、第（六）、（七）類醫療救助對象，在享受基本醫療保險政策等待遇后，個人自負門診醫療費用按照70%給予補助，年度累計補助最高額度為5000元（器官移植抗排異治療、血透治療的，年度累計補助最高額度可放寬至50000元）；個人自負住院醫療費用按照70%給予補助，不設封頂線。

2.本辦法第七條第（五）類重點優撫對象中，1～6級殘疾軍人在享受基本醫療保險等待遇后，個人自負醫療費用予以全額補助；7～10級殘疾軍人未參加工傷保險，舊傷復發，無工作單位或者所在單位無力支付的，個人自負醫療費用予以全額補助。其他重點優撫對象在享受基本醫療保險等待遇后，個人自負門診醫療費用按照75%給予補助，年度累計補助最高額度為5000元（器官移植抗排異治療、血透治療的，年度累計補助最高額度可放寬至50000元）；個人自負住院醫療費用按照75%給予補助，不設封頂線。

（三）重病慈善醫療援助

醫療救助對象經醫療救助后，個人自負醫療費用仍然難以支付，或者已嚴重影響基本生活的，可在區民政部門生活救助的基礎上，向市、區兩級慈善機構申請慈善醫療救助。患有白血病、先天性心臟病、尿毒癥、惡性腫瘤的孤兒（含棄嬰、事實無人撫養兒童），低保家庭、低收入家庭中的兒童，可申請貧困家庭兒童重大疾病慈善救助。

醫療救助比例可隨市區經濟和社會發展、財政收支等情況適時調整，由市民政部門會同市財政、人社部門提出調整建議，報市政府批準后實施。

第九條醫療救助對象由本市定點醫療機構提供醫療救助服務。疑難重癥需轉市外醫療機構就診的，應當按照基本醫療保險的有關規定辦理轉院登記手續。

第十條本市提供醫療救助服務的定點醫療機構，應當完善和落實診療規范和管理制度，按照江蘇省基本醫療保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍，為醫療救助對象提供醫療服務。

第十一條醫療救助對象在本市定點醫療機構就醫，需憑身份證、社會保障卡即時結算醫療救助費用；需住院治療的，定點醫療機構應當減免醫療救助對象住院押金。符合規定轉外就醫的醫療救助費用在基本醫療保險費結報時一并結算。

第十二條市民政部門應當會同財政、人社、衛計等部門做好對醫療服務行為質量的監督管理，對不按照規定用藥、診療以及提供其他醫療服務所發生的醫療費用，醫療救助資金不予結算；對于醫療救助中的大額支出，實施重點監管。

第十三條醫療救助資金按照政府主導、社會參與的籌資原則，通過公共財政預算、彩票公益金和社會各界捐助等渠道籌集。

第十四條醫療救助資金實行專戶核算、專賬管理、專款專用，當年資金缺口部分由市財政統籌安排。

定點醫療機構墊付的醫療救助資金，由市醫療保險經辦機構定期按實結付，結付資金由市財政部門定期劃撥給市醫療保險經辦機構。

第十五條醫療救助對象數據庫實行動態調整。每月25日前，市總工會、市殘聯、區民政部門等認定機構將醫療救助對象變動情況，報市民政部門審核匯總后轉市醫療保險經辦機構。市醫療保險經辦機構應當及時做好調整信息系統維護工作，確保按照新的醫療救助對象實施醫療救助費用結算。

第十六條醫療救助對象身份在住院治療期間取得的，當次住院起即可按照相應醫療救助對象類別享受醫療費用補助待遇。

醫療救助對象住院治療期間，喪失醫療救助對象身份的，當次住院仍按照原醫療救助對象類別享受醫療費用補助待遇，具體操作辦法另行制定。

第十七條醫療救助對象、救助金額等情況，由區民政部門每季度在村（居）委會張貼公布，接受社會監督。

第十八條醫療救助對象發生的醫療費用，有下列情形之一的不予救助：

（一）打架斗毆、吸食毒品、交通肇事、工傷事故、醫療事故、酗酒傷害、服毒自殺、美容保健等行為發生的醫療費用；

（二）非定點或者非特約醫療機構的醫療費用；

（三）基本醫療保險報支范圍外的其他費用；

（四）基本醫療保險中斷期間發生的費用。

第十九條醫療救助對象應當妥善保管社會保障卡，不得將本人社會保障卡轉借他人使用。對騙取醫療救助資金的，由市醫療保險經辦機構配合民政部門如數追回救助費用，視情取消其享受醫療救助資格3至12個月；涉及違法的，依法追究其法律責任。

第二十條對在醫療救助對象或者醫療救助費用審核中玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的醫療救助工作人員，依法給予行政處分；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。

第二十一條定點醫療機構和醫務人員在醫療救助工作中弄虛作假的，依照規定取消其定點醫療機構資格，并依法追究其法律責任。

第二十二條各縣（市）、通州區和通州灣示范區可結合本地實際，參照本辦法制定相應醫療救助管理規定。

第二十三條本辦法自10月1日起施行。2011年1月26日市政府頒布的《南通市市區醫療救助暫行辦法》（通政規〔2011〕2號）同時廢止。