2017年浙江大病保險新政

參保人員和疾病全覆蓋

截至今年10月底，全省基本醫(yī)保參保人數(shù)達5069萬，參保率維持在97%左右，我省已邁入全民醫(yī)保時代。

省人力社保廳有關負責人介紹，這次出臺的《通知》將大病保險覆蓋范圍從原來的城鄉(xiāng)居民拓展到包括職工在內(nèi)的全體基本醫(yī)保參保人員，實現(xiàn)大病保險制度人群全覆蓋。

目前，我省大病保險已經(jīng)覆蓋2634萬人，建立統(tǒng)一的大病保險制度后，預計全省5069萬名基本醫(yī)保參保人員都能納入大病保險保障范圍。

“按規(guī)定，大病保險政策中‘大病’的概念是按醫(yī)療費用界定的。”該負責人說，這不僅涵蓋了原來新農(nóng)合重特大疾病救助所規(guī)定的22種重特大疾病，也涵蓋了前期各方比較關注的部分罕見病，將覆蓋范圍拓展到了所有疾病，避免出現(xiàn)病種歧視，較好維護大病保險政策公性。

費用越高支付比例越高

記者在《通知》中看到，大病保險按照自然年度進行結算，參保人員在一個結算年度內(nèi)發(fā)生的、經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后超過起付標準的合規(guī)醫(yī)療費用，納入大病保險支付范圍。大病保險的起付標準參照各設區(qū)市上一年度城鄉(xiāng)居民人均收入水確定，最高補償限額按起付標準的10至15倍設定，支付比例不低于50%，費用越高支付比例越高。

杭州拱墅區(qū)醫(yī)保參保人員張先生幾年前身患癌癥，現(xiàn)在均每年要花費30萬元左右的醫(yī)療費。省人力社保廳有關負責人介紹，以張先生為例，在實際報銷時，實行分段式報銷：第一段是基本醫(yī)療保險報銷段，按照目前我省基本醫(yī)療保險政策，大致實際報銷60%左右醫(yī)療費用，也就是18萬元;第二段是起付標準以下自付段，按浙江省2013年城鄉(xiāng)居民人均收入水29975元計，個人大約需要承擔3萬元左右;第三段就是大病保險報銷段，扣除基本醫(yī)保報銷和起付標準后，進入大病保險報銷段的合規(guī)醫(yī)療費用為9萬元，按不低于50%報銷比例，至少可以報銷4.5萬元。

“這樣一來，患者自己支付的費用大概是7.5萬元，如果這名患者符合民政部門醫(yī)療救助的門檻，還可以按醫(yī)療救助政策至少再報銷3.8萬元。經(jīng)過以上四段報銷，最終該患者承擔醫(yī)療費用約為3萬至4萬元。”該負責人說，如果再加上社會慈善、商業(yè)保險等保障手段，應該說，這樣的醫(yī)療保障水，基本能夠幫助廣大群眾有效抵御大病風險。

首批納入15種急需藥品

《通知》明確，建立政府、單位、個人合理分擔的多渠道籌資機制，所需資金暫按政府或單位70%、個人30%的比例，年初一次性從職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中整體劃撥，其中職工個人繳費部分從個人賬戶中劃轉，沒有建立個人賬戶的參保人員個人繳納。政府、單位、個人的總籌資標準原則上為人均25元，具體由各設區(qū)市人民政府確定。

按目前全省基本醫(yī)保參保人數(shù)5069萬規(guī)模測算，人均籌資25元，全省用于大病保險待遇支出將達12.7億元。

那么，究竟哪些藥品在大病保險支付范圍內(nèi)?目前大病治療往往涉及高值藥品，而很多高值藥品和治療手段并沒有納入現(xiàn)有基本醫(yī)療保險目錄。由于醫(yī)保基金資源供給的有限性，在起步之初，不可能將所有高值藥品同時納入大病保險支付范圍。

該負責人說，根據(jù)目前我省基金承受能力，今年先談判納入15種左右大病保險急需藥品，“接下來，我們將按照公開、公、公正的原則，通過談判，將大病治療必需、群眾呼聲強烈、療效明確的高值藥品逐步納入我省大病保險支付范圍。”

浙江省大病保險政策問答

一、為什么要建立大病保險制度?

答：年來，隨著我省全民醫(yī)保體系建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但由于我省的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水還比較低，加之我省人口老齡化、癌癥等大病發(fā)生率增長速度較快等因素，人民群眾對大病醫(yī)療費用負擔重反映比較強烈，亟需建立專門的大病醫(yī)療保障制度，有效緩解人民群眾因病致貧、因病返貧問題。

二、什么是大病保險制度?

答：大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，進一步放大醫(yī)療保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。

三、我省大病保險覆蓋哪些人群?為什么要這樣規(guī)定?

答：我省明確將參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人員統(tǒng)一納入大病醫(yī)療保險制度范圍。這既符合當前浙江建設“全民醫(yī)保”的實際，也是我省大病保險制度的一大亮點。

這樣規(guī)定，主要基于以下考慮：一是建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病保險制度，有利于進一步消除城鎮(zhèn)和農(nóng)村、職工和居民之間醫(yī)療保障待遇的差異，更好維護醫(yī)療保障制度的公性。二是將職工納入大病保險，有利于進一步擴大大病保險參保基數(shù)，更好發(fā)揮保險大數(shù)法則，促進大病保險制度可持續(xù)發(fā)展。

四、我省大病保險為什么要實行市級統(tǒng)籌?

答：我省明確大病保險要以設區(qū)市為單位實行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一報銷支付、統(tǒng)一組織實施，大病保險基金原則上實行統(tǒng)收統(tǒng)支。委托商業(yè)保險公司承辦的地區(qū)要以設區(qū)市為單位進行統(tǒng)一招標。

這樣規(guī)定，主要基于以下考慮：一是實行市級統(tǒng)籌國家有要求，國家相關文件已明確要以市為單位開展大病保險統(tǒng)籌;二是實行市級統(tǒng)籌我省有基礎。舟山、麗水兩市已先行實現(xiàn)大病保險基金市級統(tǒng)籌、統(tǒng)收統(tǒng)支，取得了一定經(jīng)驗;三是實行市級統(tǒng)籌，有利于降低大病保險市場運作成本，通過以市為單位統(tǒng)一招標，更能發(fā)揮商業(yè)保險公司市場運作集約效益。

同時，考慮到我省各地差異性較大，加上部分地區(qū)前期商業(yè)保險公司委托合同尚未到期。因此，我省規(guī)定目前暫不具備條件的地區(qū)，可以縣(市、區(qū))為單位實行過渡，到2017年底前全省全面實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。

五、我省大病保險的人均籌資標準是多少?

答：大病保險籌資標準需要統(tǒng)籌考慮、科學測算，標準定得過低將影響政策含金量，定得過高將使財政難以負擔。因此，需要處理好群眾需求和基金承受能力之間的衡。綜合群眾醫(yī)療需求和各方承受能力，我省大病保險人均籌資標準原則上為25元。具體由各設區(qū)市根據(jù)當?shù)貙嶋H確定。

六、我省大病保險資金如何籌集?如何管理?

答：按照公、可持續(xù)的原則，建立政府、單位、個人合理分擔的多渠道籌資機制，所需資金暫按政府或單位70%，個人30%的比例籌集，年初一次性從職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中整體劃撥。其中，職工個人繳費部分從個人賬戶中劃轉，沒有建立個人賬戶的由參保人員個人繳納。所籌集資金統(tǒng)一納入大病保險基金，實行專賬管理、獨立核算。

七、我省大病保險支付范圍是什么?

答：大病保險按照自然年度進行結算，將參保人員一個結算年度內(nèi)，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，超過起付標準的合規(guī)醫(yī)療費用，全部納入大病保險支付范圍。

八、我省大病保險的起付標準是多少?

答：大病保險的起付標準參照各設區(qū)市上一年度城鄉(xiāng)居民人均收入水。

九、我省大病保險最高補償限額是多少?為什么要設置最高限額?

答：大病保險最高補償限額按起付標準的10-15倍設定。具體標準由各設區(qū)市結合實際情況設定。

按我省現(xiàn)行基本醫(yī)療保險和大病保險政策，假定起付標準為3萬元，按10?15倍設定最高補償限額，該參保人員的全年醫(yī)療費用需達到100萬元左右。按照衛(wèi)生經(jīng)濟學研究，全年醫(yī)療費用在100萬元以上的疾病，發(fā)生概率、生存幾率以及治理價值都已甚微。

十、我省大病保險的報銷比例是多少?

答：納入我省大病保險報銷范圍的合規(guī)醫(yī)療費用支付比例不低于50%，費用越高支付比例越高。具體支付比例由各設區(qū)市根據(jù)當?shù)貙嶋H，自行確定。

十一、建立大病保險制度后，參保人員罹患大病后如何報銷?

答：以比較典型的年均醫(yī)療費用30萬元的大病患者為例，實行分段式報銷：第一段：基本醫(yī)療保險報銷段，按照目前我省基本醫(yī)療保險政策，大致可以實際報銷60%左右醫(yī)療費用，也就是18萬元;第二段：起付標準以下自付段，按浙江省2013年城鄉(xiāng)居民人均收入水29975元計，約需個人承擔3萬元左右;第三段：大病保險報銷段，扣除基本醫(yī)保報銷和起付標準后，進入大病保險報銷段的合規(guī)醫(yī)療費用為9萬元，按不低于50%報銷比例，至少可以報銷4.5萬元;第四段：醫(yī)療救助段，如果該患者符合民政部門醫(yī)療救助門檻，在享受大病保險報銷待遇后，還可按醫(yī)療救助政策，至少再報銷3.8萬元。經(jīng)過以上四段報銷，最終該患者承擔醫(yī)療費用為3-4萬元。如果加上社會慈善、商業(yè)保險等其他保障手段，應該說，這樣的醫(yī)療保障水，基本能夠幫助廣大群眾有效抵御大病風險。

十二、按我省大病保險政策，哪些用藥可以報銷?

答：我省大病保險統(tǒng)一執(zhí)行浙江省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄。對部分大病治療必需、且療效明確的高值藥品，通過談判逐步納入大病保險支付范圍。具體方案由省人力社保廳會同有關部門制定。

十三、大病保險如何經(jīng)辦管理?

答：鼓勵委托商業(yè)保險公司承辦大病保險，委托商業(yè)保險公司承辦的地區(qū)要以設區(qū)市為單位進行統(tǒng)一招標。也允許基礎好、力量強、效率高的地區(qū)醫(yī)保部門自己負責大病保險經(jīng)辦服務