西藏醫(yī)保局相關負責人介紹，“按人頭付費”是指一個社區(qū)醫(yī)療服務機構承擔該社區(qū)簽約參保人員的醫(yī)療服務，社保經辦機構要按人頭一次性支付社區(qū)醫(yī)療機構一定的基金；按病種付費就是專家通過臨床對某一個病種從檢查到治療大概需要花費多少錢估算，確定一個“標準套餐”，如果參保人員患了此種病，就以定額“標準套餐”付費方式結算醫(yī)保費用；總額控制是通過對定點醫(yī)療機構改革前歷年的費用數(shù)據(jù)進行測算，了解不同醫(yī)療機構參保人員就醫(yī)分布以及費用支出水。在此基礎上，根據(jù)醫(yī)保基金總體支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，確定醫(yī)保基礎付費標準。

據(jù)悉，目前西藏軍區(qū)總醫(yī)院和西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院正在試點醫(yī)療費總額控制的方式進行結算。這兩家是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構。其他各地市也在探索以總額控制方式為主的適合本地市的基本醫(yī)療保險付費方式改革試點工作。

2011年人社部先后下發(fā)的《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》提出推進付費方式改革的任務目標是：結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付。在此基礎上，結合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結合住院門診大病的保障探索按病種付費。2012年底，人社部、財政部等多部門下發(fā)《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，要求用兩年左右時間在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內開展總額控制工作，醫(yī)保控費在全國范圍內實施。

據(jù)了解，制度并軌后，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等，均可參加居民基本醫(yī)療保險，統(tǒng)籌地區(qū)內實行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，實現(xiàn)統(tǒng)一的管理部門、籌資標準和信息系統(tǒng)。

新農合基金和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。

從執(zhí)行上看，在實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的地區(qū)，絕大部分是由人力資源和社會保障部門管理和經辦，但也有并軌到新農合系統(tǒng)的地區(qū)，如安徽省界首市、寧國市。

根據(jù)人社部的最新統(tǒng)計，目前我國三項基本醫(yī)保制度(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農合)覆蓋人數(shù)已經超過13億人。

隨著全民醫(yī)保體系基本形成，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險體制也被確定為既定方向。2013年3月召開的第十二屆全國人民代表大會第一次會議審議通過的國務院機構改革和職能轉變方案曾提出，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的職責要整合為由一個部門承擔，并明確整合工作要在當年的6月底前完成。

專家認為，城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌完成后，不僅兩者在定點醫(yī)院范圍、用藥藥品目錄、診療項目目錄和服務設施目錄等方面可以實現(xiàn)資源共享，對參保人而言，門診病種有望增多，結算也將快捷省事。

兩年多來，各界對于醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化的呼聲十分強烈。不過從全國范圍來看，醫(yī)保制度并軌任務進展緩慢，人社部經辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、衛(wèi)計委經辦新農合導致的醫(yī)保管理體制分割的局面未有明顯改觀，且在城鎮(zhèn)化過程中出現(xiàn)了一系列待遇失衡和制度銜接上的問題，重復參保、待遇重復享受、多頭報銷等現(xiàn)象依然存在。

“當前基本醫(yī)療保障制度間既有交叉又有斷裂，管理部門的分散也帶來了財政的重復投入和管理上的相互掣肘，存在著重復建設、信息不兼容的問題，管理層面也存在協(xié)調上的困難。”中央財經大學社會保障系主任褚福靈對《經濟參考報》記者表示，隨著我國城鄉(xiāng)一體化的快速發(fā)展，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的管理勢在必行。

對此，國家衛(wèi)生計生委副主任馬曉偉年初曾透露，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合的“三保合一”暫且做不到，但城市居民和新農合可以做到“兩保”先合，政策制度爭取今年合并。

全國人大財政經濟委員會此前針對人社部關于落實全國人大常委會對統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)社會保障體系建設工作情況報告的審議意見報告也提出，要在11月前完成研究制訂整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體制改革和試點實施意見的工作。

業(yè)內人士建議，應協(xié)調各部門工作，完成兩制度從職能、機構、編制、人員、基金、資產等各方面的整體合并。同時，應統(tǒng)一制定政策法規(guī)，銜接好運行機制。同時進一步細分政策標桿和政策標準，如在打破城鄉(xiāng)身份的同時，按不同收入水分類的方法制定有區(qū)別的醫(yī)保待遇政策；根據(jù)不同的醫(yī)保支付方式，確定個人費用分擔比例的標準，減少“一刀切”的普惠政策帶來的福利剛性弊端，增加政策的針對性和差異性。

中國醫(yī)療保險研究會秘書長熊先軍表示，“改革醫(yī)保支付制度的核心是，將醫(yī)藥政府定價改為由醫(yī)藥服務提供者與醫(yī)藥服務費用支付者構成的新型醫(yī)藥市場的市場定價。具體到藥品醫(yī)保支付價，其實質就是適用于按項目付費的醫(yī)保藥品支付標準，也就是納入醫(yī)保基金支付范圍的藥品零售市場價，而這個價格即醫(yī)保基金要全部支付的價格。”

2007年10月，以西藏自治區(qū)出臺的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度》為標志，西藏自治區(qū)醫(yī)療保險覆蓋率已達100%，率先在全國實現(xiàn)醫(yī)療保險全民覆蓋。

，西藏整體推進城鄉(xiāng)居民大病保險改革，完善醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)政策和異地就醫(yī)結算機制。西藏已將農牧區(qū)醫(yī)療政策補助標準由以前的340元提高到380元，其中的40元資金全部納入大病統(tǒng)籌基金。將兒童白血病、先心病和終末期腎病(尿毒癥）等22種重大疾病和惡性腫瘤的化療、慢性腎功能衰竭的透析治療等20種特殊門診病種納入重大疾病保障目錄。