申請人：_______________ 年齡：_____

性別：______ 住址：______________

(法人或者其他組織名稱：______________ 住址：______________

法定代表人或者主要負責姓名：__________ 職務：______________)

委托代理人：________ 住址：__________________________________

被申請人：__________ 住址：__________________________________

法定代表人或者主要負責人姓名：__________ 職務：__________

行政復議請求：________________________________________________

事實根據和理由：______________________________________________

此致

_______行政復議機關

(說明：本文書供當事人向作出征收社會撫養費決定或行政處罰決定的行政機關的上一級人口計生行政部門提出復議申請時使用)