各縣區(qū)人民政府，漢中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會，市政府各工作部門、直屬機(jī)構(gòu)：

按照中、省深化醫(yī)改統(tǒng)一部署要求，從2017年1月1日起整合現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）。為積極推進(jìn)制度整合、加速我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建設(shè)，根據(jù)省政府《關(guān)于印發(fā)陜西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案的通知》（陜政發(fā)〔2016〕26號）和省衛(wèi)生計生委、省人社廳、省財政廳《關(guān)于加快實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的通知》（陜衛(wèi)體改發(fā)〔2016〕135號）要求，經(jīng)市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組同意，現(xiàn)提出如下實施意見。

一、總體要求

深入貫徹黨的十八大、十八屆三中、四中、五中、六中全會和*系列重要講話精神，認(rèn)真落實中、省關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的部署要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，以推進(jìn)健康漢中為引領(lǐng)，從完善政策入手，在全市范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實現(xiàn)保障更加公、服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效的目標(biāo)，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。

二、制度整合

（一）統(tǒng)一覆蓋范圍

全市不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一登記參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。全日制普通高校和中等職業(yè)學(xué)校以學(xué)校為單位為在校學(xué)生辦理參保登記并組織參保；其他居民（含中小學(xué)生）由所在街道以社區(qū)為單位、所在鎮(zhèn)以行政村為單位組織參保，為轄區(qū)居民辦理參保登記并代征代繳個人繳費。

（二）統(tǒng)一籌資政策

1．籌資標(biāo)準(zhǔn)：2017年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每人每年150元（不區(qū)分成人兒童），以后每年度籌資政策另行發(fā)文。對以下特殊人群實行籌資優(yōu)待政策，具體為：

（1）特困供養(yǎng)人員（農(nóng)村五保戶對象和城市“三無”人員）由民政部門從醫(yī)療救助資金中按照當(dāng)年其個人繳費部分標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助。

（2）最低生活保障對象中的城市“三無”、農(nóng)村Ａ檔對象由民政部門從醫(yī)療救助資金中按照當(dāng)年其個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的50%給予資助。

（3）計劃生育特殊困難家庭（失獨家庭和傷殘家庭）的個人繳費，由縣區(qū)財政全額資助。這些特殊群體中，屬于民政部門資助的，先由民政部門按規(guī)定資助，不足的由縣區(qū)財政補齊。

（4）其他特殊人群的個人繳費按照中、省現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。

2．個人繳費時間：每年11月1日至次年2月底為下一年度繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費時間。

（三）統(tǒng)一保障待遇

1．住院保障

（1）封頂線：每人每年15萬元，其中，特殊慢性病門診報銷不超過每人每年2萬元。

（2）起付標(biāo)準(zhǔn)：本市境內(nèi)：一級醫(yī)院（含參照一級醫(yī)院管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以下類同）200元；二級醫(yī)院：綜合醫(yī)院800元，中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院、專科醫(yī)院700元；三級醫(yī)院：2000元。本市境外省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：二級醫(yī)院2000元，三級醫(yī)院3000元。

（3）報銷比例：本市境內(nèi)：一級醫(yī)院不低于85%；二級醫(yī)院：綜合醫(yī)院75%，中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院、專科醫(yī)院80％；三級醫(yī)院：55%。本市境外省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院50%。

2．門診保障

（1）門診基金標(biāo)準(zhǔn)：按照每人每年80元標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中提取，每年撥至參保人個人賬戶或卡中（依托居民健康卡或社會保障卡），用于個人門診就醫(yī)及藥店購藥的補助。門診基金可滾動使用。

（2）特殊慢性病門診：實行年度門診定額報銷管理，病種及報銷金額等政策由市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主管部門另行制定。

3．其他保障事項

（1）在市境外合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，符合就醫(yī)所在地分級診療規(guī)定的，保障待遇參照省境內(nèi)同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對待。

（2）對于符合分級診療規(guī)范要求的康復(fù)期下轉(zhuǎn)住院患者，取消下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線。對于不按分級診療規(guī)范要求，自行選擇就診或不規(guī)范轉(zhuǎn)診的，在原住院報銷比例基礎(chǔ)上下降10個百分點。

（3）當(dāng)年出生的嬰幼兒隨參保父親或參保母親享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民大病保險待遇，次年按規(guī)定參保（含參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的“雙職工”家庭）。

4．農(nóng)村建檔立卡貧困戶在一般人群保障標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上享受以下傾斜政策：

（1）提高報銷標(biāo)準(zhǔn)。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就醫(yī)不設(shè)起付線，其住院合規(guī)醫(yī)療費用全額報銷。符合分級診療規(guī)定規(guī)范轉(zhuǎn)診的住院醫(yī)療費用，報銷比例提高5個百分點。

（2）提高慢性病報銷封頂線。特殊慢性病患者門診報銷封頂線在原基礎(chǔ)上提高20%（即門診封頂線為每人每年2.4萬元；相應(yīng)提高基本醫(yī)保封頂線為每人每年15.4萬元）。

（3）擴(kuò)大殘疾人基本醫(yī)療保險報銷范圍。在已有運動療法等9項殘疾人醫(yī)療康復(fù)項目的基礎(chǔ)上，將康復(fù)綜合評定等20項醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。

（4）提高大病保險保障待遇。大病保險起付線按當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)降低50%執(zhí)行，不設(shè)報銷封頂線；大病保險報銷比例統(tǒng)一提高5個百分點；對患有兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病等9種疾病的建檔立卡貧困人員的大病保險報銷比例再提高5個百分點。

（四）統(tǒng)一基金管理

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照“以收定支、收支衡、略有節(jié)余”和“收支兩條線管理”的原則，實行市級統(tǒng)籌、縣區(qū)經(jīng)辦、分賬核算、統(tǒng)一管理、專款專用。

市財政局設(shè)立基金財政專戶，市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立基金收入戶和支出戶，縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立收入過渡戶和支出過渡戶。

縣區(qū)基金收入過渡戶主要用于收繳城鄉(xiāng)居民個人上繳的參保基金，并按規(guī)定向市級基金收入戶解繳所征收的基金；市級基金收入專戶主要用于匯集各縣區(qū)基金收入過渡戶上繳的參保基金。市級基金支出戶和縣區(qū)基金支出過渡戶主要用于支付符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保費用。

（五）統(tǒng)一風(fēng)險控制

市上從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中提取風(fēng)險調(diào)解基金，建立風(fēng)險預(yù)警機(jī)制。風(fēng)險調(diào)解基金總規(guī)模應(yīng)保持在當(dāng)年籌資總額的10%，專項用于當(dāng)年基金收不抵支時的風(fēng)險補助。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收不抵支時，由風(fēng)險調(diào)解基金和縣區(qū)財政共同負(fù)擔(dān)，具體辦法由市財政局會同城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主管部門另行制定。城鄉(xiāng)居民大病保險的風(fēng)險調(diào)解管理按照《漢中市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法》（漢醫(yī)改發(fā)〔2016〕2號）執(zhí)行。

市、縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度按照現(xiàn)行政策運行。2017年起實行市級統(tǒng)籌，市級統(tǒng)籌前基金有缺口的縣區(qū)，要在12月底前予以全部解決。

（六）統(tǒng)一醫(yī)保目錄

縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》報銷目錄。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行《國家基本藥物目錄》、《陜西省基本藥物補充目錄》報銷目錄，允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）分別使用30%、20%的非基本藥物的政策，并根據(jù)當(dāng)?shù)芈�性病患者診療實際及二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，將病情穩(wěn)定的慢性病患者用藥納入其中，同時納入醫(yī)保報銷范圍。

（七）統(tǒng)一定點管理

按照“先納入、再規(guī)范”的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。實行市域內(nèi)各類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的資格互認(rèn)和分級管理。具體辦法由市、縣區(qū)醫(yī)改辦牽頭制定。

（八）統(tǒng)一集中辦公

市、縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦事機(jī)構(gòu)按現(xiàn)行體制運行，從2017年1月1日起合署辦公，按照新的體制運行。

（九）執(zhí)行時間

本實施意見從2017年1月1日起執(zhí)行。

三、組織實施

（一）高度重視。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，是增強(qiáng)醫(yī)療保障公性的重要舉措，是深化醫(yī)改的重中之重。各縣區(qū)政府和相關(guān)部門要從大局出發(fā)，充分認(rèn)識這項工作的重要意義，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一部署，統(tǒng)籌考慮，抓緊制定具體整合實施方案，于12月20日前完成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公等各項準(zhǔn)備工作，確保2017年正式啟動實施。要同步做好參保登記、預(yù)算安排、費用征繳、定點管理、制定應(yīng)急處置預(yù)案等具體工作。

（二）落實責(zé)任。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作，在市、縣區(qū)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。衛(wèi)計、人社部門要盡快制定具體實施細(xì)則，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前后政策銜接；財政部門要完善基金財務(wù)會計制度，落實財政補助資金，會同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作；編制管理部門要在經(jīng)辦資源和管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用；發(fā)改部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃；市、縣區(qū)醫(yī)改辦要充分發(fā)揮牽頭抓總的職能作用，及時協(xié)調(diào)解決整合工作中的具體問題，重大問題提交市、縣區(qū)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組研究確定，同時要協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好跟蹤評價、經(jīng)驗總結(jié)和推廣工作。

（三）做好宣傳。各縣區(qū)政府、各有關(guān)部門要堅持正確的輿論導(dǎo)向，大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重要意義，及時準(zhǔn)確解讀政策，妥善回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，積極化解可能出現(xiàn)的矛盾，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作順利推進(jìn)。