吉林省推進分級診療制度建設實施方案

分級診療改革作為醫改的重中之重，一直受到國家的高度重視。為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)，加快建立吉林省分級診療制度，更好地服務健康吉林建設，吉林省推進分級診療制度建設實施方案出臺。

一、總體要求

(一)指導。

立足我省經濟社會和醫藥衛生事業發展實際，圍繞促進基本醫療衛生服務的公性和可及性，遵循醫學科學規律，按照以人為本、群眾自愿、統籌城鄉、創新機制的原則，以提高基層醫療服務能力為重點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，以多層次醫療聯合體為載體，以調整醫保支付方式為杠桿，通過引導群眾到基層首診、暢通雙向轉診渠道、構建急慢分治格局、完善上下聯動機制，逐步建立符合國情和省情的分級診療制度。

(二)目標任務。

，全面啟動分級診療制度建設，重點做好高血壓、糖尿病的分級診療工作。

2017年，逐步完善分級診療政策體系，基本形成醫療衛生機構分工協作機制，優質醫療資源有序有效下沉，以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才隊伍建設得到加強。基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例達到65%以上，縣域內就診率提高到90%左右;重點分級診療病種增加腫瘤、心血管疾病、結核病等慢性病。

到2020年，分級診療服務能力全面提升，基本建立符合省情的基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度，基本實現小病不出鄉，大病不出縣。

二、主要任務和推進措施

(一)明確各級各類醫療機構功能定位。

1.城市三級醫院。重點發揮在醫學科學、技術創新和人才培養等方面的引領作用，逐步減少常見病、多發病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診，主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。城市三級中醫醫院充分利用中醫藥(含民族醫藥，下同)技術方法和現代科學技術，提供急危重癥和疑難復雜疾病的中醫診療服務和中醫優勢病種的中醫門診診療服務。

2.城市二級醫院和縣級醫院。城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者，同時向慢性病患者提供診療服務。縣級醫院主要提供縣域內常見病、多發病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務。

3.基層醫療機構。鄉鎮衛生院負責提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療和慢性病的管理。村衛生室承擔公共衛生服務及一般疾病的診療。康復醫院、護理院等(以下統稱慢性病醫療機構)為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。

(二)確定基層醫療機構的診療病種。

4.制定基層醫療衛生機構診療病種參考目錄。按照國際疾病分類編碼的類目，制定縣、鄉、村及外請專家在縣域內診療病種參考目錄，其中：縣級醫院診治細菌性痢疾等600種疾病;鄉鎮衛生院診治急性闌尾炎等43種疾病;村衛生室診治沙眼等30種疾病;外請專家診治食管惡性腫瘤等27種疾病。各地可根據醫療機構實際能力和前三年發生的診療病種情況，在參考目錄基礎上進行增減，確定轄區診療病種目錄。在目錄之外的病種應當及時向上級醫院轉診。

5.積極推進慢性病管理模式。鼓勵上級醫院出具診斷和藥物治療方案，在下級醫院或者基層醫療衛生機構實施治療和系統管理。在城市，推廣長春市綠園區實施高血壓、糖尿病等慢性疾病由三級醫院診斷、二級醫院治療、一級醫院管理的慢性病管理模式，到2017年，高血壓、糖尿病規范化診療和管理率達到40%以上。在縣(市)，推廣乾安、農安等地實施高血壓、糖尿病由縣級醫院診療、鄉鎮衛生院管理的慢性病管理模式，到2017年，高血壓、糖尿病規范化診療和管理率達到20%以上。

(三)全面提升縣級公立醫院綜合服務能力。

6.建立政府主導的多層次醫療聯合體。組建吉林大學第一醫院、第二醫院、中日聯誼醫院和吉林省人民醫院、延邊大學附屬醫院與全省9個市(州)中心醫院和43個縣級醫院(含梅河口、公主嶺及長白山保護開發區醫院)間的醫療聯合體。醫療聯合體內的上級醫院每周六、周日要向下級醫院派出3-4名基層確實需要的醫療或管理專家，并每年為下級醫院培養3-4名骨干醫師。同時，建立市級中心醫院對區級醫院、區級醫院對社區衛生服務中心，縣級醫院對鄉鎮衛生院、鄉鎮衛生院對村衛生室，省級中醫醫院對市級中醫醫院和縣級中醫醫院，婦幼、兒童、腫瘤、傳染、結核等專科醫院對基層專科醫院，民營醫院自愿與二、三級醫院聯合的多層次醫療聯合體。通過政府引導下的多層次醫療聯合體，有序下沉醫療資源，重點提升基層醫療機構的綜合服務能力，讓患者有信心選擇基層醫療機構就醫。到2017年，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例達到65%以上，居民2周患病首選基層醫療衛生機構的比例達到70%以上，縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。

7.建立暢通的上下轉診渠道。醫療聯合體內上級醫院對下級醫院的轉診患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。同時，要重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診。到2017年，由二、三級醫院向基層醫療衛生機構、慢性病醫療機構轉診人數年增長率在10%以上。

8.加強縣級公立醫院臨床專科建設。根據服務人口、疾病譜、診療需求等因素，合理確定縣級公立醫院數量和規模。按照“填補齊”原則，加強縣級公立醫院臨床專科建設，重點加強縣域內常見病、多發病相關專業和三年縣外轉診率前5位病種的專科建設，以及傳染病、精神病、急診急救、重癥醫學、腎臟內科(血液透析)、婦產科、兒科、中醫、康復等臨床專科建設。

9.區別對待基層中醫藥服務能力薄弱地區。對基層中醫藥服務能力不足及薄弱地區的中醫醫院區別對待，將中醫醫院中醫門診診療范圍納入首診范圍。同時，要加強縣級中醫醫院的專科建設，重點加強中醫內科、外科、婦科、兒科、針灸、推拿、骨傷、腫瘤等中醫專科和臨床薄弱專科、醫技科室建設，提高中醫優勢病種診療能力和綜合服務能力。

(四)提高基層醫療衛生服務能力。

10.合理布局基層醫療衛生機構。通過政府舉辦或購買服務等方式，科學布局基層醫療衛生機構，合理劃分服務區域，加強標準化建設，實現城鄉居民全覆蓋。到2017年，基層醫療衛生機構建設達標率達到95%以上。

11.合理配備基層醫療衛生機構用藥品種。加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥銜接，合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品品種和數量，滿足患者需求，特別要保證慢性病管理患者所需的藥品。

12.完善“收支兩條線”管理模式。在繼續實施基層醫療衛生機構“收支兩條線”的基礎上，逐步擴大醫療收入返還比例，更好地調動基層醫務人員的積極性，以提升鄉鎮衛生院基本醫療服務功能，提高急診搶救、二級以下常規手術、正常分娩、高危孕產婦篩查、兒科等醫療服務能力。

13.提升基層醫療衛生機構中醫藥服務能力。在基層醫療衛生機構加強中醫藥診療區建設，在所有社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院建設中醫藥綜合服務區(中醫館)，充分發揮中醫藥在常見病、多發病和慢性病防治中的作用。在民族地區要充分發揮少數民族醫藥在服務各族群眾中的特殊作用。到2017年，提供中醫藥服務的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站、村衛生室占同類機構的比例分別達到100%、100%、85%和75%，基層醫療衛生機構中醫診療量占同類機構診療總量的比例達到30%以上。

(五)建立基層簽約服務制度。

14.建立簽約醫生服務團隊。通過政策引導，推進居民或家庭自愿與簽約醫生團隊簽訂服務協議。簽約醫生團隊由二級以上醫院醫師與基層醫療衛生機構醫務人員共同組成，以公共衛生服務項目為載體，每年至少為簽約居民或家庭提供4次面對面隨訪，內容包括健康咨詢和指導、基本醫療、公共衛生和慢病管理服務等。到2017年，城市醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，農村因病致貧、因病返貧的貧困人口或家庭簽約服務覆蓋率達100%。探索個體診所開展簽約服務。

15.明確簽約服務重點人群。2016?2017年簽約服務以老年人、慢性病和嚴重精神障礙患者、孕產婦、兒童、殘疾人、貧困人口等為重點人群，2018年開始逐步擴展到普通人群。簽約服務要明確服務內容和簽約條件，確定雙方責任、權利、義務及其他有關事項。根據服務半徑和服務人口，合理劃分簽約醫生團隊責任區域，實行網格化管理。

16.規范簽約服務收費。簽約服務費用主要由醫保基金、簽約居民付費和基本公共衛生服務經費等渠道解決。簽約醫生或簽約醫生團隊向簽約居民提供約定的基本醫療衛生服務，除按服務內容規定收取簽約服務費外，不得另行收取其他費用。探索提供差異性服務、分類簽約、有償簽約等多種簽約服務形式，滿足居民多層次服務需求。慢性病患者可以由簽約醫生開具慢性病長期藥品處方，探索多種形式滿足患者用藥需求。

(六)加強基層醫療衛生人才隊伍建設。

17.加大培養基層全科醫生力度。通過基層在崗醫師轉崗培訓、全科醫生定向培養、提升基層在崗醫師學歷層次等方式，多渠道培養全科醫生，逐步向全科醫生規范化培養過渡。要動員和鼓勵我省已經轉崗培訓或定向培養的全科醫生從事全科醫學專業。積極引導農村訂單定向畢業生參加鄉村全科執業助理醫師資格考試。到2017年，實現城市每萬名居民擁有2名以上全科醫生，每個鄉鎮衛生院擁有1名以上全科醫生。

18.加強全科醫生規范化培養基地建設。加強全省12個住院醫師規范化培養基地建設，規范培養全科醫生的內容和方法，提高全科醫生的基本醫療和公共衛生服務能力，發揮全科醫生的居民健康“守門人”作用。建立全科醫生激勵機制，在績效工資分配、崗位設置、教育培訓等方面向全科醫生傾斜，不斷縮小全科醫生和專科醫生的待遇差距。加強康復治療師、護理人員等專業人員培養，滿足人民群眾多層次、多樣化健康服務需求。

(七)加快推進醫療衛生信息化建設。

19.建立區域性醫療衛生信息臺。加快全民健康保障信息化工程建設，建立區域性醫療衛生信息臺，實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄以及不同級別、不同類別醫療機構之間的信息共享，確保轉診信息暢通。整合現有醫療衛生信息系統，完善分級診療信息管理功能，基本覆蓋全部二、三級醫院和80%以上的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心。

20.發揮“互聯網+醫療”的作用。發展基于“互聯網+”的醫療衛生服務能力，充分發揮互聯網、大數據等信息技術手段在分級診療中的作用。重點提升遠程醫療服務能力，橫向貫通五大醫療聯合體內上級醫院之間醫學遠程會診網絡，實現優秀專家資源共享、縱向鏈接上級醫院與下級醫院之間的醫學遠程會診系統，完善醫學遠程會診的運行機制，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。探索縣級醫院與邊境、貧困鄉村建立醫學遠程會診系統。到2017年，醫學遠程會診覆蓋90%以上的縣(市、區)。

(八)推進區域醫療資源共享。

21.整合現有醫療資源。整合二級以上醫院現有的檢查檢驗、消毒供應中心等資源，向基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構開放。探索設置獨立的區域醫學檢驗機構、病理診斷機構、醫學影像檢查機構、消毒供應機構和血液凈化機構，實現區域資源共享。

22.推進檢查檢驗結果互認。加強醫療質量控制，發揮各級醫療質量控制中心的職能和作用，提高醫療質量同質化水。進一步推進二級以上同級醫療機構之間、醫療機構與獨立檢查檢驗機構之間和下級醫療機構對上級醫療機構的檢查、檢驗結果互認，減輕患者的負擔。

(九)加快推進醫保支付制度改革。

23.推進醫保支付方式改革。強化醫保基金收支預算，建立以精算衡、總額控制為基礎，以總額預付、按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費、按疾病診斷分組(DRGs)等復合型付費方式，探索基層醫療衛生機構慢性病患者按人頭打包付費。推廣居民醫保門診統籌，合理確定門診統籌比例。

24.完善醫保差異化支付政策。進一步完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例。在確保基層群眾享受基本醫療服務權益的基礎上，對轄區基層醫療機構診療病種目錄內的疾病，患者自行前往上級醫院診療的，將報銷比例降至20%。

25.探索按服務單元付費政策。按轄區診療病種目錄，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線。對上級醫院向下級醫院轉診開展后續治療的患者取消當次基層住院起付線，在基層發生的醫療費用，醫保和新農合在總額控制基礎上，結算時予以適當傾斜。

26.鼓勵上級醫院向下級醫院轉診。對上級醫院向下級醫院轉診率相對較高的醫療機構，當費用超支時，醫保和新農合在總額控制基礎上，可適當加大彈性結算力度，以鼓勵上級醫院向下級醫院轉診。

(十)健全醫療服務價格形成機制。

27.合理制定和調整醫療服務價格。按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的原則，在降低藥品和醫用耗材費用、大型醫用設備檢查治療價格的基礎上，提高體現醫務人員技術勞務價值的項目價格，確保公立醫院良性運行和發展。理順醫療服務比價關系，建立醫療服務價格動態調整機制。

28.合理制定醫學遠程會診項目價格。為緩解基層群眾“看病難、看病貴”問題，確保讓基層疑難病患者適時享受省級專家的遠程診療服務，調動各級醫療機構開展遠程會診的積極性，鼓勵醫療機構開展醫學遠程會診診療服務。由省衛生計生委制定醫學遠程會診行為規范，具體收費標準由相關醫療機構按照公、合法、誠實信用的原則自行合理制定。開展遠程會診的醫院間收入分配比例由雙方以合約方式協商確定。

三、組織措施

(一)加強組織領導。

分級診療工作涉及面廣、政策性強，具有長期性和復雜性，各級政府和相關部門要本著堅持不懈、持之以恒的原則，切實加強組織領導，將其作任務納入深化醫藥衛生體制改革工作的總體安排，建立相關協調機制，明確任務分工，結合本地實際，研究制定切實可行的實施辦法。

(二)明確部門職責。

衛生計生行政部門(含中醫藥管理部門)要加強對醫療機構規劃、設置、審批和醫療服務行為的監管，明確雙向轉診制度，優化轉診流程，牽頭制定常見疾病入、出院和雙向轉診標準，完善新型農村合作醫療制度支付政策，監督和指導醫療機構落實相關疾病診療指南和臨床路徑。價格主管部門要完善醫藥價格政策，落實分級定價措施。人力資源社會保障部門要加強醫療費用監管，發揮醫療保險對醫療費用的管控和引導作用，建立健全市級統籌下的轉診轉院制度，完善醫保差別支付政策，推進醫保支付方式改革，完善績效工資分配機制。財政部門要落實財政補助政策。其他有關部門要按照職責分工，及時出臺配套政策，抓好貫徹落實。

(三)注重指導考評。

省衛生計生委負責牽頭，省深化醫藥衛生體制改革領導小組成員單位密切配合，加強分級診療制度建設指導考評，通過調研、督導、評估等方式，指導各地不斷總結成功經驗，完善分級診療制度建設。各級衛生計生部門要按照屬地化管理原則，指導各級各類醫療機構落實分級診療工作措施，按時間進度完成目標任務。

(四)強化宣傳引導。

開展針對行政管理人員和醫務人員的政策培訓，把建立分級診療制度作為履行社會責任、促進事業發展的必然要求，進一步統一、凝聚共識，增強主動性，提高積極性。充分發揮公共媒體作用，廣泛宣傳疾病防治知識，促進患者樹立科學就醫理念，提高科學就醫能力，合理選擇就診醫療機構。加強對基層醫療衛生機構服務能力提升和分級診療工作的宣傳，引導群眾提高對基層醫療衛生機構和分級診療的認知度和認可度，改變就醫觀念和慣，就、優先選擇基層醫療衛生機構就診。