人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第1版)

人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至導(dǎo)致死亡。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。

我國部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發(fā)分布，相互之間沒有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，流行病學(xué)的主要特征沒有變化，分離到的病毒株遺傳學(xué)特征和既往流行類似。

一、病原學(xué)

流感病毒屬正粘病毒科，病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為18個H亞型(H1～H18)和11個N亞型(N1～N11)。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，些年主要為H7N9禽流感病毒。

H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個內(nèi)部基因來自于兩個不同源的H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒對禽類的致病力很弱，在禽類間易于傳播且難以發(fā)現(xiàn)，增加了人感染的機會。

禽流感病毒普遍對熱敏感，加熱至value="65"hasspace="False"negative="False"numbertype="1" tcsc="0"w:st="on">65℃30分鐘或value="100"hasspace="False"negative="False" numbertype="1"tcsc="0"w:st="on">100℃2分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強，在value="4" hasspace="False"negative="False"numbertype="1"tcsc="0" w:st="on">4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

二、流行病學(xué)

(一)傳染源。為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)，應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。

(二)傳播途徑。呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染;或通過接觸病毒污染的環(huán)境感染。

(三)高危人群。在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。

三、發(fā)病機制和病理

人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸α-2,6型受體(人流感病毒受體);人類肺組織分布有唾液酸α-2,3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸α-2,6型受體。H7N9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸α-2,3型受體和唾液酸α-2,6型受體，但H7血凝素與唾液酸α-2,3型受體親合力更高，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞，病毒可持續(xù)復(fù)制，重癥病例病毒核酸陽性可持續(xù)3周以上。

H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風(fēng)暴，如干擾素誘導(dǎo)蛋白10(IP-10)、單核細胞趨化蛋白-1、白細胞介素6和8(IL-6, IL-8)等，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。

四、臨床表現(xiàn)

潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長達10天。

(一)癥狀、體征。

肺炎為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在value="39" hasspace="False"negative="False"numbertype="1"tcsc="0" w:st="on">39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為ARDS、膿毒性休克和MODS。

少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。

(二)實驗室檢查。

1.血常規(guī)。早期白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者淋巴細胞、血小板減少。

2.血生化檢查。多有C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，肌紅蛋白可升高。

3.病原學(xué)及相關(guān)檢測。采集呼吸道標(biāo)本(如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液)送檢，下呼吸道標(biāo)本檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。標(biāo)本留取后應(yīng)及時送檢。

(1)核酸檢測：對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測。對重癥病例應(yīng)定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉(zhuǎn)。

(2)甲型流感病毒通用型抗原檢測：呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。對高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應(yīng)盡快送檢呼吸道標(biāo)本檢測核酸。

(3)病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。

(4)血清學(xué)檢測:動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水呈4倍或以上升高。

(三)胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。

(四)預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。

五、診斷與鑒別診斷

(一)診斷。

1.流行病學(xué)史。發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(1)疑似病例:符合上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，尚無病原學(xué)檢測結(jié)果。

(2)確診病例:有上述臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測陽性。

(3)重癥病例：符合下列1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥病例。

主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要氣管插管行機械通氣治療;②膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。

次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分;②氧合指數(shù)≤250mmHg(1mmHg=0.133kPa);③ 多肺葉浸潤;④意識障礙和(或)定向障礙;⑤血尿素氮≥7.14mmol/L;⑥收縮壓<90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。

3.易發(fā)展為重癥的危險因素。

(1)年齡≥65歲。

(2)合并嚴重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等。

(3)發(fā)病后持續(xù)高熱(T≥value="39"hasspace="False"negative="False"numbertype="1" tcsc="0"w:st="on">39℃)。

(4)淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低。

(5)CRP、LDH及CK持續(xù)增高。

(6)胸部影像學(xué)提示肺炎快速進展。

(二)鑒別診斷。

主要依靠病原學(xué)鑒別診斷。

六、治療

(一)隔離治療。對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。

(二)對癥治療。根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、經(jīng)鼻高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者可給予止咳祛痰藥物。

(三)抗病毒治療。對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。

1.抗病毒藥物使用原則。

(1)在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標(biāo)本。

(2)抗病毒藥物應(yīng)盡早使用，無需等待病原學(xué)檢測結(jié)果。

2.抗病毒藥物。