第一條為進一步完善全市城鎮居民基本醫療保險制度，提高重特大疾病保障水，根據《國家發改委等六部委關于開展城鎮居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）、《省發改委等六部門關于開展城鎮居民大病保險工作的實施意見（試行）》（川發改社會〔2013〕302號）及《四川省人民政府辦公廳關于全面開展城鎮居民大病保險工作的通知》（川辦發〔2014〕22號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條城鎮居民大病保險遵循“以人為本，政府主導，因地制宜，責任共擔”原則。

第三條城鎮居民大病保險實行市級統籌,統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水、統一管理辦法、統一選定承辦機構。

第四條市醫改辦負責確保大病保險與全市其他醫改任務協同推進。

市人力資源和社會保障局負責牽頭全市城鎮居民大病保險行政管理工作，并對城鎮居民大病保險工作實施監管。縣市區人力資源和社會保障局負責本轄區城鎮居民大病保險行政管理工作。

市衛生局負責加強對醫療服務機構的監管，促進醫療機構規范服務行為，合理施治、合理用藥，控制醫療費用不合理增長。

市財政局負責明確利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買大病保險相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。

市民政局負責做好醫療救助與大病保險銜接。

市保險行業協會負責做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管。

第五條參加本市城鎮居民基本醫療保險的參保人，均列入城鎮居民大病保險保障對象。

第二章基金籌集

第六條城鎮居民大病保險資金從城鎮居民基本醫療保險基金中列支，參保人員個人不繳費。

第七條城鎮居民大病保險的籌資標準，由市人力資源和社會保障局結合我市經濟社會發展水、醫療保險基金結余情況和年醫療費用發生和支出情況等因素適時公布。

第八條城鎮居民大病保險基金當年凈賠付率超過90%及以上的，下一年度方可調整籌資標準，年上調幅度不超過20%，在一個承辦期限內，累計上調幅度不超過40%。

第三章保障范圍

第九條城鎮居民大病保險主要在參保人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民基本醫療保險報銷后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。

第十條合規醫療費用指實際發生的、合理的醫療費用，具體包括：在基本醫療保險定點醫療機構發生的符合《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》的醫療費用；物價部門和醫保主管部門按病種共同核定了價格標準的醫療費用；對部分常見多發性重特大疾病，經省衛生廳、省人力資源和社會保障廳、省發展改革委等部門審核的臨床治療必須的醫療費用（現階段病種為《四川省深化醫藥衛生體制改革2012年度主要工作安排》（川辦發〔2012〕26號）規定的重特大病種）。

第十一條城鎮居民大病保險參保人每一保險年度內由大病保險基金支付的累計報銷額度實行封頂限制。年度累計最高限額標準由市人力資源和社會保障局另行公布。

第十二條城鎮居民大病保險年度與城鎮居民基本醫療保險一致。

第四章待遇支付

第十三條普通住院補充報銷：在城鎮居民大病保險的一個保險年度內，城鎮居民基本醫療保險報銷后，單次或多次住院累計需個人負擔的合規醫療費用達到一定起付標準后，對超過起付標準的醫療費用實行分段式報銷，費用越高報銷比例越高，總體支付比例不低于50%。大病保險起付標準不高于當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入。普通住院補充報銷支付實行額度限制，具體標準由市人力資源和社會保障局根據基金運行情況和保障水另行公布。

第十四條大額補充報銷：在城鎮居民大病保險的一個保險年度內，單次或多次住院累計需個人負擔的合規醫療費用超過當年我市城鎮居民基本醫療保險最高封頂線后，超過最高封頂線部分報銷50%。

第十五條重特大疾病報銷：城鎮居民患下列重特大疾病的，即終末期腎病（尿毒癥）、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。在一個有效保險年度內，經審批所需門診費用城鎮居民基本醫療保險統籌基金報銷后剩余部分，由城鎮居民大病保險報銷50%。

第五章組織方式

第十六條由市人力資源和社會保障局通過公開招標，選定一家具備資質的商業保險機構與市本級、各縣市區醫保經辦機構合作，承辦全市城鎮居民大病保險。

第十七條城鎮居民大病保險招投標工作遵循公開、公、公正和誠實信用的原則，招標內容主要包括：

凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費）、控制醫療費用措施、提供“一站式”結算服務以及配備的承辦、管理、技術力量等。市人力資源和社會保障局作為招標人應規范評標程序，合理確定各項招標內容的權重分值，其中凈賠付率等價格因素權重分值不低于60%。

第十八條符合基本準入條件的商業保險機構依法自愿投標，并根據我市大病保險政策規定制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標材料真實、合法、有效。

第十九條大病保險合作期限原則上不低于3年，超過5年時必須重新招標確定承辦大病保險的商業保險機構。大病保險合作期限內，經辦合同可一年一簽。

第六章基金運行

第二十條城鎮居民大病保險基金運行遵循“收支衡、保本微利”的原則。

第二十一條由市人力資源和社會保障局按照當年全市城鎮居民大病保險預計征繳總額的20%，建立城鎮居民大病保險調劑金，合理控制承辦大病保險的商業保險機構盈利率，對結余及虧損建立相應的風險調節機制。

第二十二條承辦大病保險的商業保險機構嚴格按照財政部門確定的財務列支和會計核算辦法，承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。

第七章結算服務

第二十三條醫保經辦機構、定點醫療機構與承辦大病保險的商業保險機構要加強協作配合，完善服務流程，簡化報銷手續，依托基本醫療保險信息系統進行信息交換和數據共享。

第二十四條參保人在我市統籌地區內就醫的，定點醫療機構應提供基本醫療保險和大病保險“一單式”即時結算服務；在異地就醫的，醫保經辦機構與承辦大病保險的商業保險機構應同步進行“一站式”即時結算。

第八章監督管理

第二十五條人力資源和社會保障行政部門加強監督檢查，商業保險機構按合同要求提高服務質量和水，保證及時賠付。

第二十六條城鎮居民大病保險審查違規醫療費用，由醫保經辦機構所在地財政按10%-20%的比例安排獎勵經費。

第二十七條城鎮居民大病保險籌資標準、起付標準、具體支付比例、凈賠付率、支付流程、服務質量、年度收支和協議簽署等情況向社會公開，接受社會監督。

第九章附則

第二十八條本辦法實施細則由市人力資源和社會保障局制定,報市政府備案。

第二十九條本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第三十條本辦法自發文之日起施行。