第一條為進一步完善全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，提高重特大疾病保障水，根據(jù)《國家發(fā)改委等六部委關于開展城鎮(zhèn)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）、《省發(fā)改委等六部門關于開展城鎮(zhèn)居民大病保險工作的實施意見（試行）》（川發(fā)改社會〔2013〕302號）及《四川省人民政府辦公廳關于全面開展城鎮(zhèn)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民大病保險遵循“以人為本，政府主導，因地制宜，責任共擔”原則。

第三條城鎮(zhèn)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌,統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一選定承辦機構。

第四條市醫(yī)改辦負責確保大病保險與全市其他醫(yī)改任務協(xié)同推進。

市人力資源和社會保障局負責牽頭全市城鎮(zhèn)居民大病保險行政管理工作，并對城鎮(zhèn)居民大病保險工作實施監(jiān)管。縣市區(qū)人力資源和社會保障局負責本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民大病保險行政管理工作。

市衛(wèi)生局負責加強對醫(yī)療服務機構的監(jiān)管，促進醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，合理施治、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。

市財政局負責明確利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構購買大病保險相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。

市民政局負責做好醫(yī)療救助與大病保險銜接。

市保險行業(yè)協(xié)會負責做好從業(yè)資格審查、服務質(zhì)量與日常業(yè)務監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管。

第五條參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人，均列入城鎮(zhèn)居民大病保險保障對象。

第二章基金籌集

第六條城鎮(zhèn)居民大病保險資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中列支，參保人員個人不繳費。

第七條城鎮(zhèn)居民大病保險的籌資標準，由市人力資源和社會保障局結合我市經(jīng)濟社會發(fā)展水、醫(yī)療保險基金結余情況和年醫(yī)療費用發(fā)生和支出情況等因素適時公布。

第八條城鎮(zhèn)居民大病保險基金當年凈賠付率超過90%及以上的，下一年度方可調(diào)整籌資標準，年上調(diào)幅度不超過20%，在一個承辦期限內(nèi)，累計上調(diào)幅度不超過40%。

第三章保障范圍

第九條城鎮(zhèn)居民大病保險主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。

第十條合規(guī)醫(yī)療費用指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用，具體包括：在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》的醫(yī)療費用；物價部門和醫(yī)保主管部門按病種共同核定了價格標準的醫(yī)療費用；對部分常見多發(fā)性重特大疾病，經(jīng)省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳、省發(fā)展改革委等部門審核的臨床治療必須的醫(yī)療費用（現(xiàn)階段病種為《四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年度主要工作安排》（川辦發(fā)〔2012〕26號）規(guī)定的重特大病種）。

第十一條城鎮(zhèn)居民大病保險參保人每一保險年度內(nèi)由大病保險基金支付的累計報銷額度實行封頂限制。年度累計最高限額標準由市人力資源和社會保障局另行公布。

第十二條城鎮(zhèn)居民大病保險年度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一致。

第四章待遇支付

第十三條普通住院補充報銷：在城鎮(zhèn)居民大病保險的一個保險年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷后，單次或多次住院累計需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到一定起付標準后，對超過起付標準的醫(yī)療費用實行分段式報銷，費用越高報銷比例越高，總體支付比例不低于50%。大病保險起付標準不高于當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入。普通住院補充報銷支付實行額度限制，具體標準由市人力資源和社會保障局根據(jù)基金運行情況和保障水另行公布。

第十四條大額補充報銷：在城鎮(zhèn)居民大病保險的一個保險年度內(nèi)，單次或多次住院累計需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當年我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高封頂線后，超過最高封頂線部分報銷50%。

第十五條重特大疾病報銷：城鎮(zhèn)居民患下列重特大疾病的，即終末期腎病（尿毒癥）、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。在一個有效保險年度內(nèi)，經(jīng)審批所需門診費用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷后剩余部分，由城鎮(zhèn)居民大病保險報銷50%。

第五章組織方式

第十六條由市人力資源和社會保障局通過公開招標，選定一家具備資質(zhì)的商業(yè)保險機構與市本級、各縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構合作，承辦全市城鎮(zhèn)居民大病保險。

第十七條城鎮(zhèn)居民大病保險招投標工作遵循公開、公、公正和誠實信用的原則，招標內(nèi)容主要包括：

凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費）、控制醫(yī)療費用措施、提供“一站式”結算服務以及配備的承辦、管理、技術力量等。市人力資源和社會保障局作為招標人應規(guī)范評標程序，合理確定各項招標內(nèi)容的權重分值，其中凈賠付率等價格因素權重分值不低于60%。

第十八條符合基本準入條件的商業(yè)保險機構依法自愿投標，并根據(jù)我市大病保險政策規(guī)定制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標材料真實、合法、有效。

第十九條大病保險合作期限原則上不低于3年，超過5年時必須重新招標確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。大病保險合作期限內(nèi)，經(jīng)辦合同可一年一簽。

第六章基金運行

第二十條城鎮(zhèn)居民大病保險基金運行遵循“收支衡、保本微利”的原則。

第二十一條由市人力資源和社會保障局按照當年全市城鎮(zhèn)居民大病保險預計征繳總額的20%，建立城鎮(zhèn)居民大病保險調(diào)劑金，合理控制承辦大病保險的商業(yè)保險機構盈利率，對結余及虧損建立相應的風險調(diào)節(jié)機制。

第二十二條承辦大病保險的商業(yè)保險機構嚴格按照財政部門確定的財務列支和會計核算辦法，承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。

第七章結算服務

第二十三條醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構與承辦大病保險的商業(yè)保險機構要加強協(xié)作配合，完善服務流程，簡化報銷手續(xù)，依托基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行信息交換和數(shù)據(jù)共享。

第二十四條參保人在我市統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)的，定點醫(yī)療機構應提供基本醫(yī)療保險和大病保險“一單式”即時結算服務；在異地就醫(yī)的，醫(yī)保經(jīng)辦機構與承辦大病保險的商業(yè)保險機構應同步進行“一站式”即時結算。

第八章監(jiān)督管理

第二十五條人力資源和社會保障行政部門加強監(jiān)督檢查，商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質(zhì)量和水，保證及時賠付。

第二十六條城鎮(zhèn)居民大病保險審查違規(guī)醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構所在地財政按10%-20%的比例安排獎勵經(jīng)費。

第二十七條城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標準、起付標準、具體支付比例、凈賠付率、支付流程、服務質(zhì)量、年度收支和協(xié)議簽署等情況向社會公開，接受社會監(jiān)督。

第九章附則

第二十八條本辦法實施細則由市人力資源和社會保障局制定,報市政府備案。

第二十九條本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第三十條本辦法自發(fā)文之日起施行。