內(nèi)江市城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章總則

第一條為有效推進(jìn)我市城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作，根據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))和省發(fā)展改革委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見（試行）》（川發(fā)改社會(huì)〔2013〕302號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）是在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補(bǔ)充。大病保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持“以人為本、統(tǒng)籌安排”的原則，堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作”的原則，堅(jiān)持“責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展”的原則，堅(jiān)持“因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新”的原則。

第三條大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施。

第四條大病保險(xiǎn)實(shí)行兩檔制。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔人員參加大病保險(xiǎn)一檔，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔人員參加大病保險(xiǎn)二檔。

第五條人力資源社會(huì)保障部門加強(qiáng)監(jiān)督檢查，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。保險(xiǎn)監(jiān)管部門加強(qiáng)日常業(yè)務(wù)、償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管。財(cái)政部門加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

第二章籌資機(jī)制

第六條大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中分別列支，參保人員個(gè)人不繳費(fèi)，當(dāng)基金結(jié)余不足時(shí)可通過提高參保籌資標(biāo)準(zhǔn)來統(tǒng)籌解決。

第七條大病保險(xiǎn)一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元；大病保險(xiǎn)二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元。以后根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)、醫(yī)保政策調(diào)整和大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷水等因素，由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局適時(shí)調(diào)整。

第三章待遇支付

第八條城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)按政策規(guī)定首先向參保人提供城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障。大病保險(xiǎn)主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。

第九條合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指一個(gè)自然年度內(nèi)實(shí)際發(fā)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用。具體包括：在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》的醫(yī)療費(fèi)用；物價(jià)部門和人力資源社會(huì)保障部門共同核定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用等，即合規(guī)醫(yī)療費(fèi)=實(shí)際發(fā)生額-起付金額-自費(fèi)項(xiàng)目金額。

第十條一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員單次住院需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用或多次住院累計(jì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過7500元后實(shí)行超額累進(jìn)分段報(bào)銷。一個(gè)自然年度的結(jié)算以出院時(shí)間為準(zhǔn)。

第十一條分段報(bào)銷比例

（一）大病保險(xiǎn)一檔按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后剩余累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在7500元至30000元按70%報(bào)銷，超過30000元至60000元按80%報(bào)銷，超過60000元按90%報(bào)銷。

（二）大病保險(xiǎn)二檔按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后剩余累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在7500元至30000元按50%報(bào)銷，超過30000元至60000元按60%報(bào)銷，超過60000元按70%報(bào)銷。

第四章承辦方式

第十二條市人力資源社會(huì)保障部門通過公開招標(biāo)確定1?2戶商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第十三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署承辦合同，大病保險(xiǎn)合作期限原則上為5年，超過5年須重新招標(biāo)確定大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)合作期限內(nèi)，保險(xiǎn)合同一年一簽。

第十四條我市大病保險(xiǎn)凈賠付率為95%?100%之間，具體凈賠付率通過招標(biāo)確定。實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50%的比例返還醫(yī)保基金；實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以上的資金結(jié)余額，全部返還醫(yī)保基金，實(shí)際凈賠付率高于100%時(shí)，超過100%?110%的虧損額由醫(yī)保基金分擔(dān)50%，超過110%以上的虧損額醫(yī)保基金不再分擔(dān)。

第十五條承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)除達(dá)到國(guó)家規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件外，須同時(shí)具備以下準(zhǔn)入條件：

（一）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總公司必須具有開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資格且批準(zhǔn)同意其分支機(jī)構(gòu)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持。

（二）在開展大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)。

（三）配備熟悉當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊(duì)伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險(xiǎn)專項(xiàng)服務(wù)，具備較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力。

（四）日常保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)合規(guī)，三年來未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰。

第十六條大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在簽訂合同之前，應(yīng)分別向內(nèi)江市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交一檔和二檔不高于當(dāng)年度總保費(fèi)3%的履約保證金。

第五章附則

第十七條本辦法所指一個(gè)自然年度為公歷1月1日至12月31日。

第十八條本辦法有效期五年，自12月31日起施行。原內(nèi)江市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工高額醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（內(nèi)府辦發(fā)〔2003〕91號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)內(nèi)江市城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（內(nèi)府辦發(fā)〔2010〕83號(hào)）以及我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定的文件同時(shí)廢止。