內江市城鎮大病醫療保險實施辦法

第一章總則

第一條為有效推進我市城鎮大病醫療保險工作，根據國家發展改革委等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)和省發展改革委等六部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見（試行）》（川發改社會〔2013〕302號）精神，結合我市實際，制定本實施辦法。

第二條城鎮大病醫療保險（以下簡稱大病保險）是在城鎮基本醫療保險的基礎上，對大病患者的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是城鎮基本醫療保障制度的拓展、延伸和有益補充。大病保險應堅持“以人為本、統籌安排”的原則，堅持“政府主導、專業運作”的原則，堅持“責任共擔、持續發展”的原則，堅持“因地制宜、機制創新”的原則。

第三條大病保險實行市級統籌，全市統一政策，統一組織實施。

第四條大病保險實行兩檔制。城鎮基本醫療保險一檔人員參加大病保險一檔，城鎮基本醫療保險二檔人員參加大病保險二檔。

第五條人力資源社會保障部門加強監督檢查，對違法違約行為及時處理。保險監管部門加強日常業務、償付能力和市場行為監管。財政部門加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。

第二章籌資機制

第六條大病保險資金從城鎮基本醫療保險統籌基金中分別列支，參保人員個人不繳費，當基金結余不足時可通過提高參保籌資標準來統籌解決。

第七條大病保險一檔籌資標準為每人每年80元；大病保險二檔籌資標準為每人每年30元。以后根據醫療費用合理增長、醫保政策調整和大病保險實際報銷水等因素，由市人力資源社會保障局會同市財政局適時調整。

第三章待遇支付

第八條城鎮基本醫療保險應按政策規定首先向參保人提供城鎮基本醫療保障。大病保險主要在參保人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮基本醫療保險補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。

第九條合規醫療費用指一個自然年度內實際發生的合理的醫療費用。具體包括：在基本醫療保險定點醫療機構發生的符合《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》的醫療費用；物價部門和人力資源社會保障部門共同核定價格標準的醫療費用等，即合規醫療費=實際發生額-起付金額-自費項目金額。

第十條一個自然年度內，參保人員單次住院需個人負擔的合規醫療費用或多次住院累計需個人負擔的合規醫療費用超過7500元后實行超額累進分段報銷。一個自然年度的結算以出院時間為準。

第十一條分段報銷比例

（一）大病保險一檔按基本醫療保險政策報銷后剩余累計個人負擔的合規醫療費用在7500元至30000元按70%報銷，超過30000元至60000元按80%報銷，超過60000元按90%報銷。

（二）大病保險二檔按基本醫療保險政策報銷后剩余累計個人負擔的合規醫療費用在7500元至30000元按50%報銷，超過30000元至60000元按60%報銷，超過60000元按70%報銷。

第四章承辦方式

第十二條市人力資源社會保障部門通過公開招標確定1?2戶商業保險機構承辦大病保險業務。

第十三條醫療保險經辦機構應與中標商業保險機構簽署承辦合同，大病保險合作期限原則上為5年，超過5年須重新招標確定大病保險承辦機構。大病保險合作期限內，保險合同一年一簽。

第十四條我市大病保險凈賠付率為95%?100%之間，具體凈賠付率通過招標確定。實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，按50%的比例返還醫保基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額，全部返還醫保基金，實際凈賠付率高于100%時，超過100%?110%的虧損額由醫保基金分擔50%，超過110%以上的虧損額醫保基金不再分擔。

第十五條承辦大病保險的商業保險機構除達到國家規定的基本準入條件外，須同時具備以下準入條件：

（一）商業保險機構總公司必須具有開展大病保險業務資格且批準同意其分支機構開展大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持。

（二）在開展大病保險的統籌地區已經設立分支機構。

（三）配備熟悉當地醫保政策，且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務，具備較強的醫療保險專業能力。

（四）日常保險業務經營合規，三年來未受到監管部門或其他行政部門的重大處罰。

第十六條大病保險承辦機構在簽訂合同之前，應分別向內江市醫療保險經辦機構提交一檔和二檔不高于當年度總保費3%的履約保證金。

第五章附則

第十七條本辦法所指一個自然年度為公歷1月1日至12月31日。

第十八條本辦法有效期五年，自12月31日起施行。原內江市人民政府辦公室《關于印發內江市城鎮職工高額醫療保險管理辦法的通知》（內府辦發〔2003〕91號）、《關于印發內江市城鎮居民補充醫療保險暫行辦法的通知》（內府辦發〔2010〕83號）以及我市以前發布的其他不符合本辦法規定的文件同時廢止。