第一章　　總　　則

第一條為統籌推進城鄉醫療保障體系建設，建立城鄉統一的居民基本醫療保險制度，根據《中華人民共和國社會保險法》和《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)等規定，結合我市實際，制定本管理辦法。

第二條具有我市戶籍的居民以及在我市長期居住的市外戶籍居民（包括在校學生）、中斷職工醫保的人員、未享受職工醫保待遇的退休人員，均可按本辦法參加我市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”），享受居民醫保待遇。

依法應當參加城鎮職工基本醫療保險的人員，不能參加居民醫保。

第三條整合原新農合、城鎮居民醫保制度，統一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、協議管理、基金核算。

第四條居民醫保應遵循以下原則:

（一）廣覆蓋、保基本、多層次、可持續；

（二）籌資標準、保障水與全市經濟社會發展水及各方

承受能力相適應；

（三）權利與義務相對應、個人繳費與政府補助相結合；

（四）基金市級統籌、預決算管理、責任市、縣區共擔；

（五）以收定支、收支衡、略有結余。

第二章參保繳費及基金籌集

第五條居民醫保基金實行個人繳費與政府補助相結合。主要來源:

（一）參保居民個人繳費；

（二）各級財政補助資金；

（三）基金利息收入；

（四）其他收入。

第六條參保居民個人繳費設置二個檔次，逐步過渡到一個繳費檔次。繳費標準根據國家規定和我市城鄉居民人均可支配收入水等因素，由醫保行政管理部門會同財政部門每年公布。

第七條參保居民享受政府財政補助，補助標準按國家規定執行。中央、省級補助資金直接劃入市居民醫保基金財政專戶，剩余部分市、縣區分擔。擴權縣由縣財政全額承擔，非擴權縣、區由市級財政與縣、區財政按照規定的比例分擔。市、縣區應將補助資金納入同級財政年度預算，并及時劃入市居民醫保基金財政專戶。

第八條特困供養人員、低保對象、1-4級的殘疾人員(持證)、建檔立卡貧困人員等困難群眾的個人繳費部分由主管部門按相關政策予以補貼。

第九條城鄉居民應以家庭為單位參保，自由選擇同一個參保檔次，在戶籍所在地或居住地的鄉鎮（街道辦事處）按年度一次性繳納下一年度保費，繳費后參保檔次不變更，所繳保險費不退還。

第十條每年9月1日至12月31日為下年度集中參保繳費期。參保居民應在集中期內繳費，新生兒參保應在出生后60日內繳費，中斷職工醫保參加居民醫保人員應在中斷繳費之日起三個月內繳費。

第十一條市、縣區社會保險征收機構應將征收的居民醫保費統一歸集到同級居民醫保社會保險基金收入戶，在當月底前全額劃轉入市社會保險基金財政專戶。

第三章醫療待遇

第十二條城鄉居民住院醫療費、符合計劃生育政策的住院醫療費、特殊疾病門診費、普通疾病門診費等醫療費用中的合規醫療費，由居民醫保基金按規定支付。

第十三條居民醫保統一使用城鎮職工醫保的藥品、診療項目、服務設施目錄。目錄中甲類藥品及全額支付的診療項目費用、乙類藥品及部分支付診療項目的90%費用（個人先自付10%）、醫療服務設施項目中納入基金支付范圍的費用屬居民醫保合規醫療費用。

第十四條參保居民在定點醫療機構住院治療，超過起付標準以上的合規醫療費用，居民醫保基金按比例支付。

（一）起付標準：鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為100元，一級醫療機構為200元；二級醫療機構為上上年度市職工均工資的1%（去尾取百元整數），三級醫療機構為上上年度市職工市工資的2%（去尾取百元整數），轉診轉院至市外、市外突發疾病住院的起付標準在我市三級醫療機構標準上增加300元。

（二）支付比例

一檔參保人員：鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心支付85%，一級（含未定級）醫療機構支付80%，二級醫療機構支付70%，三級甲等綜合醫療機構支付50%，其他三級醫療機構支付55%,通過市屬三級醫療機構轉診到市外就醫人員支付50%，通過縣級醫療機構轉診到市外就醫人員支付40%，突發疾病異地就醫人員支付35%。

二檔參保人員按一檔支付標準提高5%。

特困供養人員、低保對象、1-4級的殘疾人員等困難群眾基金支付比例提高5%，建檔立卡貧困人員基金支付比例提高10%,最高不超過90%。

（三）年度最高支付限額：上上年全市城鎮居民人均可支配收入的7倍。
第十五條建立特殊疾病門診醫療制度，實行分類管理。參保居民患慢性疾病（一類）或重特大疾病（二類），需要長期門診治療的，在定點醫療機構發生的門診合規醫療費用納入居民醫保基金支付范圍。一類疾病實行限額支付，一個自然年度不超過600元，二類疾病按二級醫療機構住院標準支付。國家、省對特殊疾病的特殊政策，其藥品和診療項目費用的支付辦法按規定執行。

第十六條建立居民醫保門診統籌制度。參保居民在居住地鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心及所屬衛生站（所）為門診統籌定點醫療機構。在定點醫療機構發生的門診合規醫療費累計達100元以上的部分，居民醫保基金支付50%，一個自然年度內最高支付限額不超過：一檔100元/人、二檔200元/人。

第十七條以下幾種情形參加居民醫保的，設置6個月待遇享受等待期。

（一）未在集中繳費期間參保繳費的；

（二）上年度未參加居民醫保的；

（三）中斷職工醫保在中斷繳費之日起超過三個月參加居民醫保的；

（四）新生兒超過60日參加居民醫保的（新生兒出生60日內住院的，按其母親參保類別享受醫療待遇。

繳費時間為居民醫保系統記錄的資金到賬時間。

第十八條參保人員因下列情形發生的醫療費用，居民醫保基金不予支付：

（一）打架斗毆、吸毒等違法犯罪行為所致傷病的；

（二）交通事故、意外傷害、醫療事故等應當由第三人承擔醫療費賠償責任的部分；

（三）在非定點醫藥機構就醫（急診除外）購藥的；

（四）在國外或者港澳臺地區就醫的；

（五）按有關規定不予支付的其他情形。

第四章醫療服務和費用結算

第十九條城鄉居民基本醫療服務實行定點管理，原城鎮基本醫療保險定點醫療機構、新農合定點醫療機構納入居民醫保定點醫療機構，按照廣元市醫療保險定點醫療機構協議管理辦法統一管理。

第二十條按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度，鼓勵參保居民按居住地就地就就醫。由低級別醫療機構轉診到高級別醫療機構住院的，住院起付標準按差額計，由高級別醫療機構轉診到低級別醫療機構治療的，個人不支付住院起付標準。

參保人員到二級及以上醫療機構住院治療，原則上由居住地鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心轉診；到市內三級醫療機構住院治療，由居住地縣區人民醫院、中醫院、婦幼保健院轉診；到市外住院治療，由市內三級醫療機構或縣級醫療機構轉診。凡未辦理轉診手續的，報銷比例分別下浮10%（65歲以上老年人、0-6歲嬰幼兒、重度殘疾人、急危重癥患者、孕產婦除外）。

縣級醫療機構向上級醫療機構轉診率控制在本院當年出院人數的10%以內。

第二十一條居民醫保付費實行總額控制、按病種、按人頭、按床日等綜合付費方式相結合。建立醫療費用控制激勵約束機制，實行節余獎勵、超支分擔。總額預算辦法參照現行城鎮職工基本醫療保險付費總額控制辦法執行。

第二十二條長期市外居住人員，需向參保地醫保經辦機構進行異地就醫備案，在居住地定點醫療機構發生的合規醫療費用，居民醫保基金按突發疾病異地就醫人員支付標準支付。

第二十三條參保人員在實現醫療費用聯網結算地區（含市外）就醫，憑社會保障卡、健康卡辦理就診和結算手續。應當由參保人員個人負擔的費用，由定點醫療機構與患者直接結算；應由居民醫保基金支付的費用，由醫療保險經辦機構與醫療機構結算。在未實現異地聯網結算地區的定點醫療機構就醫，原則上出院后六個月內，持原始發票及相關資料到參保地醫保經辦機構報銷醫療費用。

第二十四條建立大病保險制度，作為基本醫療保險的補充。大病保險費從基本醫療保險基金中列支，參保人員不再繳費。

第二十五條大病保險業務由商業保險公司經辦，商業保險公司通過政府采購方式確定。醫保經辦機構應當與承辦大病保險的商業保險公司簽定服務協議，約定雙方的權利義務，協議期限不超過3年。

第二十六條大病保險基金的籌資標準、起付標準、報銷比例根據醫保基金結余等情況，由醫保行政管理部門公布。

第二十七條困難群體醫藥費用按居民醫保、大病保險政策規定報銷后，個人承擔仍有困難的，可按規定向民政等部門申請醫療救助。

第五章基金管理與監督

第二十八條成立廣元市醫療保險管理和監督委員會，負責處理全市醫療保險管理和監督工作的重大事項。

第二十九條各級政府負責組織所轄區域城鄉居民的參保工作。市人社、衛計部門負責全市居民醫保組織管理工作，社會保險費征收機構和醫療保險經辦機構負責居民醫保業務經辦工作。鄉鎮、村（社區）、街道人力資源社會保障服務中心具體負責轄區內居民參保、繳費及相關工作；

財政部門負責補助資金的籌集和基金的監督管理；

衛生計生部門負責醫療機構醫療服務行為監督管理，規范醫療機構財務管理；

食品藥品監督部門負責藥品監督管理；

民政、殘聯、扶貧等部門負責資助困難群眾參保工作。

審計部門負責居民醫保基金審計監督；

監察、公安、發展改革、國土、稅務、工商、教育、有關部門按照各自職責范圍，協同做好居民醫保工作。

第三十條居民醫保基金實行市級統籌、統收統支、預決算管理。年度收支預決算由市醫療保險經辦機構根據年度參保人數、繳費標準、醫療保險費支出水、醫療保險工作考核情況、醫療保險政策調整等因素合理編制，報醫療保險行政主管部門審核。

第三十一條居民醫保基金納入財政專戶管理；縣區社會保險征收機構設立居民醫保基金收入戶，醫療保險經辦機構設立居民醫療保險基金支出戶。

第三十二條居民醫保制度整合前，各縣區城鎮居民醫保、城鄉居民醫保和新農合歷年滾存節余基金留存縣區，作為本縣區風險調濟金。整合后基金收入全部上解到市財政專戶，作為居民醫保市級統籌基金。年度超過預算支出部分由縣區承擔。

第三十三條居民醫保基金執行國家統一的社會保險基金財務制度、會計制度和預決算管理制度。醫療保險經辦機構應加強居民醫保基金會計核算、基金收入和撥付管理，按月與同級社會保險費征收機構核對基金征收情況，按規定編制報送基金會計月報、季報、年報。

第三十四條居民醫保費的收支管理按照《社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》和國家有關規定執行，實行專賬核算，專款專用，任何單位和個人不得截留、擠占、挪用。

第三十五條探索建立起付線和報銷比例差別化管理制度，根據定點醫療機構醫療保險管理水、確定不同的起付標準和報銷比例，引導參保人員選擇質優價廉的醫療機構就醫。鼓勵醫療機構開展中醫藥服務，住院中使用的純中藥飲片，報銷比例提高10%。

第三十六條　建立定點醫療機構考核、獎懲制度和居民醫保違法違規行為舉報獎勵制度，對舉報人給予精神及物質獎勵。具體考核、獎勵以及經費的籌集與使用辦法，由醫保行政管理部門會同市財政部門制定。

第六章經辦管理

第三十七條醫療保險經辦機構應建立健全內控制度，規范業務流程，定期分析居民醫保基金運行情況，加強預決算管理。

第三十八條探索對臨床使用量大、價格高的藥品、醫用耗材可以實行集中采購，定點醫療機構統一使用。采購的品種由市醫保、醫療行政管理部門確定，采購工作由市醫保經辦機構與政府采購中心共同實施。

第三十九條醫療保險經辦機構按照屬地原則對所轄區域定點醫療機構進行監督管理，按年度簽訂醫療保險服務協議，要將均次住院費用、藥占比、自費率、檢查檢驗占比、耗材占比等指標納入協議管理內容，按月結算醫療費用。督促定點醫療機構實時傳輸醫療數據，推行醫療保險智能化審核和智能監控系統建設，提高醫保業務經辦的智能化水。

第四十條建立健全居民醫保信息化系統，開放醫保信息系統接口數據，構建覆蓋市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）的醫保信息管理系統，參保人員就診信息在醫療機構間通過醫保系統實現互聯共享。

第四十一條定點醫療機構要安裝醫保管理系統，與醫保信息系統實行聯網運行。

第四十二條定點醫療機構應嚴格執行基本醫療保險法律法規和政策，建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理機構，健全管理制度。嚴格入院、出院指征，合理用藥、合理治療、合理檢查；控制醫療費用增速和藥品、檢查檢驗費用占比，提高合規醫療費用占比，減輕參保人員醫療費用負擔。醫療服務過程不得弄虛作假。

第七章法律責任

第四十三條參保人員出借社會保障卡、健康卡冒他人之名就醫購藥、提供虛假資料、虛假住院及其他采取隱瞞、欺詐等手段騙取居民醫保基金的，按照《社會保險法》及相關規定處理處罰。

第四十四條定點醫療機構及其工作人員隱瞞、編造病歷，偽造病歷、處方、檢查化驗報告單、病情診斷證明等醫療文書，出具虛假醫療費用票據等騙取醫療保險基金的；虛假住院、冒名住院、掛床住院、分解住院等騙取醫療保險基金的；虛記費用、分解收費、重復收費、串換藥品、套靠醫療保險服務項目等騙取醫療保險基金的，視其情節依法追究相關單位和人員的責任。

第四十五條醫保經辦機構應當在醫保服務協議中約定違約責任，違反協議約定的，應當追究違約責任。

第四十六條醫保行政管理部門應當根據《社會保險法》等相關法律法規的規定，對醫保經辦機構、定點醫療機構執行醫療保險政策、履行醫保服務協議情況進行監督檢查。

第四十七條國家機關及其工作人員在居民醫保管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依紀依法進行處理。

第八章附則

第四十八條各級政府將居民醫保基金征收和支付工作納入年度目標管理，實行重點目標績效考核，由財政安排工作經費。

第四十九條市醫保行政管理部門會同市財政部門根據經濟社會發展水、基金結余情況及管理需要對居民醫保政策進行適時調整。

第五十條國家、省、市涉及特定人群的特殊醫療政策從其規定。

第五十一條本辦法實施細則由市醫保行政管理部門和市財政部門制定。

第五十二條本辦法自2017年1月1日起施行，有效期5年。原城鎮（鄉）居民醫療保險和新型農村合作醫療的相關政策同時廢止。

第五十三條本辦法由市醫保行政管理部門負責解釋。