大連工傷保險(xiǎn)就醫(yī)和結(jié)算管理規(guī)定

第一條為進(jìn)一步保障工傷（含職業(yè)病，下同）職工合法權(quán)益，規(guī)范工傷保險(xiǎn)就醫(yī)和結(jié)算管理工作，確保工傷保險(xiǎn)基金合理使用，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條本規(guī)定適用于我市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位、工傷職工或其親屬、工傷保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等。

第三條工傷保險(xiǎn)就醫(yī)實(shí)行協(xié)議醫(yī)療服務(wù)。在公開、公正、等協(xié)商的基礎(chǔ)上，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）應(yīng)認(rèn)真履行協(xié)議約定的義務(wù)，本著“因傷施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)、傷病分開”的原則，為工傷職工提供及時(shí)、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

第四條參加工傷保險(xiǎn)（以下簡稱參保）用人單位的職工發(fā)生工傷后，應(yīng)將受傷職工及時(shí)送往協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治。傷情危急確需送往就非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救的，用人單位須在3日內(nèi)向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，待傷情穩(wěn)定后，及時(shí)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。在外地發(fā)生工傷的職工，可在事故發(fā)生地優(yōu)先選擇協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治。

第五條職工工傷到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，用人單位應(yīng)向協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具參加工傷保險(xiǎn)的證明。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動詢問用人單位參保情況。用人單位因故不能出具參保證明的，應(yīng)向首診醫(yī)師和醫(yī)療保險(xiǎn)科說明情況，并在3日內(nèi)補(bǔ)交參保證明。工傷職工的醫(yī)療費(fèi)用，先由用人單位墊付，待醫(yī)療終結(jié)或評定傷殘等級后，用人單位可按相關(guān)規(guī)定憑醫(yī)療收據(jù)等相關(guān)手續(xù)到工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第六條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對工傷職工治療，實(shí)行一日清單和月報(bào)表制度，工傷職工出院時(shí)，可統(tǒng)一打印費(fèi)用總明細(xì)。

第七條職工工傷治療用藥，參照《遼寧省工傷保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行；工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目按《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》執(zhí)行，并按照國家及省有關(guān)文件規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

第八條職工工傷因傷情需要做動態(tài)心電圖、ECT、核磁共振、彩色多普勒血管檢查、介入放射檢查治療、電子內(nèi)窺鏡檢查、高壓氧艙治療等大型儀器檢查或特殊治療的，須由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治醫(yī)師提出申請，經(jīng)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)科同意，報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后方可進(jìn)行。因搶救等特殊情況需做特殊檢查、治療的，可先行檢查、治療，3日內(nèi)補(bǔ)辦核準(zhǔn)手續(xù)。

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對大型醫(yī)療設(shè)備和特殊治療項(xiàng)目的管理，嚴(yán)格掌握診療指征，大型設(shè)備檢查的陽性率應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

第九條工傷職工住院床位費(fèi)用，按物價(jià)部門核定的普通病房標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；因傷情需要入住監(jiān)護(hù)病房的，其床位費(fèi)按物價(jià)部門核定的監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。入住監(jiān)護(hù)病房的工傷職工傷情緩解后，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)調(diào)整病房。

第十條工傷職工在本市住院治療工傷的，日伙食補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照每日26元計(jì)算。工傷職工因傷情需要經(jīng)審批后到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，日伙食補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照每日37元計(jì)算。

第十一條工傷職工因傷情需要安置心臟起博器、置換人工器官、體內(nèi)置放或治療中使用一次性醫(yī)用材料的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后方可使用。使用上述器材原則上應(yīng)用國內(nèi)產(chǎn)品，如果使用進(jìn)口產(chǎn)品價(jià)格高于國內(nèi)同類產(chǎn)品或國內(nèi)無同類產(chǎn)品的，所發(fā)生的費(fèi)用按70%核銷。

第十二條工傷職工因傷情需要轉(zhuǎn)往異地治療的，須經(jīng)專科或三級醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診意見并附用人單位和個(gè)人申請，報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)診。異地就醫(yī)期間的醫(yī)療費(fèi)用按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

工傷職工因傷情需要轉(zhuǎn)往異地治療的，經(jīng)備案后可憑火車票、船票、汽車票，每次就醫(yī)報(bào)銷一次工傷職工本人的往返交通費(fèi)，其中不含火車軟臥票、飛機(jī)票。

工傷職工因傷情需要轉(zhuǎn)往異地治療的，經(jīng)備案后住院前3日內(nèi)住宿費(fèi)由工傷保險(xiǎn)基金予以報(bào)銷，標(biāo)準(zhǔn)為每人每天150元。

第十三條職工因公到外地出差期間發(fā)生工傷事故，經(jīng)外埠醫(yī)院搶救已脫離危險(xiǎn)期且傷情基本穩(wěn)定的，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)回本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。職工公派出國工作期間發(fā)生工傷的，境外救治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參照國內(nèi)同等傷情的均費(fèi)用予以報(bào)銷。

第十四條職工工作時(shí)間在工作崗位突發(fā)疾病的治療，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)搶救無效在48小時(shí)內(nèi)死亡，并經(jīng)人力資源和社會保障行政部門按規(guī)定認(rèn)定為工亡的，其醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核符合規(guī)定的，由工傷保險(xiǎn)基金支付。

第十五條用人單位未依法為職工繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，職工發(fā)生工傷后，用人單位不支付工傷保險(xiǎn)待遇的，以及由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定先行支付，并依法進(jìn)行追償。

第十六條職工受到事故傷害，用人單位超過規(guī)定時(shí)限申請工傷認(rèn)定的，在人力資源和社會保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請之前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位負(fù)擔(dān)。

第十七條職工工傷醫(yī)療終結(jié)評定傷殘等級后，工傷部位或致傷器官產(chǎn)生新的炎癥或病變需要治療，或工傷部位、致殘器官需要定期實(shí)施專科治療的，須持工傷認(rèn)定手續(xù)、傷殘程度鑒定結(jié)論，到工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理確認(rèn)手續(xù)。經(jīng)專家會診確認(rèn)屬于舊傷復(fù)發(fā)或?qū)？铺厥庵委煹模�工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付。

工傷職工舊傷復(fù)發(fā)經(jīng)確認(rèn)需要住院治療的，住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)由工傷保險(xiǎn)基金支付，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。

第十八條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）有關(guān)規(guī)定，為工傷職工書寫就診病歷、工傷醫(yī)療專用處方及出院帶藥量、門（急）診開藥量等，并提供詳細(xì)費(fèi)用清單；因超劑量用藥、藥品超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為發(fā)生的費(fèi)用，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。診治非工傷疾病所發(fā)生的費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

第十九條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療職工工傷使用《遼寧省工傷保險(xiǎn)藥品目錄》和《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》以外的藥品或提供超出診療項(xiàng)目、設(shè)施項(xiàng)目服務(wù)的，應(yīng)征得用人單位或工傷職工或其親屬同意，辦理自費(fèi)手續(xù)，其費(fèi)用由用人單位或工傷職工或其親屬支付。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)未征求用人單位或工傷職工或其親屬同意，擅自使用《遼寧省工傷保險(xiǎn)藥品目錄》和《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》以外的藥品或提供超出診療項(xiàng)目、設(shè)施項(xiàng)目服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第二十條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合做好工傷康復(fù)工作。救治的工傷職工住院傷情基本穩(wěn)定時(shí)，對有康復(fù)價(jià)值的，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向工傷職工提出康復(fù)建議，以便康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)早期介入醫(yī)療康復(fù)和職業(yè)康復(fù)。工傷職工康復(fù)確認(rèn)、康復(fù)管理以及康復(fù)費(fèi)用結(jié)算等，按《大連市職工工傷康復(fù)管理試行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

工傷職工經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)需要康復(fù)住院治療的，住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)由工傷保險(xiǎn)基金支付，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。

第二十一條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按本規(guī)定和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書相關(guān)條款進(jìn)行處理，直至解除服務(wù)協(xié)議。

第二十二條工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真做好參保職工工傷醫(yī)療費(fèi)用的審核和結(jié)算工作，于每月25日前將核定后的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月發(fā)生的費(fèi)用撥付到賬。用人單位墊付的費(fèi)用，經(jīng)核準(zhǔn)后，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)報(bào)銷辦結(jié)。

第二十三條市人力資源和社會保障行政部門依法對工傷保險(xiǎn)費(fèi)用支付情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不按時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令改正。

第二十四條用人單位、工傷職工、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因支付工傷醫(yī)療費(fèi)發(fā)生爭議的，可依法申請行政復(fù)議，也可依法向人民法院提起行政訴訟，或經(jīng)當(dāng)事人同意，由人力資源和社會保障行政部門協(xié)調(diào)處理。

第二十五條用人單位或個(gè)人騙取工傷保險(xiǎn)待遇或騙取工傷保險(xiǎn)基金的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定予以處罰。情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法追究刑事責(zé)任。

第二十六條本規(guī)定自2011年10月1日起施行。《大連工傷保險(xiǎn)就醫(yī)和結(jié)算管理辦法》（大勞發(fā)〔2004〕6號）即時(shí)廢止。

附件：

工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及診療科目表