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邢臺(tái)市人力資源和社會(huì)保障局相關(guān)內(nèi)容：生育保險(xiǎn)知識(shí)問(wèn)答

1、生育保險(xiǎn)有哪些特點(diǎn)?

答：1)享受生育保險(xiǎn)的對(duì)象主要是女職工，因而待遇享受人群相對(duì)比較窄。2)待遇享受條件各地不一致。我市生育保險(xiǎn)要求享受對(duì)象必須是合法婚姻者，即必須符合法定結(jié)婚年齡、按婚姻法規(guī)定辦理了合法手續(xù)，并符合國(guó)家計(jì)劃生育政策等。 3)無(wú)論女職工妊娠結(jié)果如何，均可以按照規(guī)定得到補(bǔ)償。也就是說(shuō)無(wú)論胎兒存活與否，產(chǎn)婦均可享受有關(guān)待遇，并包括流產(chǎn)、引產(chǎn)以及胎兒和產(chǎn)婦發(fā)生意外等情況，都能享受生育保險(xiǎn)待遇。 4)生育保險(xiǎn)待遇有一定的福利色彩。在我市參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工(含靈活就業(yè)人員)和居民均不需繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

2、城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)報(bào)銷需要滿足什么條件?

答：1)符合國(guó)家、省、市計(jì)劃生育政策規(guī)定。2)分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)，用人單位已為其參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿10個(gè)月。3)以上條件須同時(shí)具備。

3、生育醫(yī)療費(fèi)用包括哪些?

答：1)生育的醫(yī)療費(fèi)用。2)計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用。3)法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

4、生育保險(xiǎn)如何繳費(fèi)，何時(shí)享受待遇?

答：凡參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工(含靈活就業(yè)人員)和居民均不需繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

城鎮(zhèn)職工需連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿十個(gè)月后方可享受生育保險(xiǎn)待遇(按照《邢臺(tái)市城鎮(zhèn)生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)結(jié)算辦法》第四條的規(guī)定)。城鎮(zhèn)居民的生育保險(xiǎn)享受時(shí)間與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步。

5、享受生育保險(xiǎn)的參保職工住院手續(xù)如何辦理?

答：參保職工生育住院手續(xù)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保科負(fù)責(zé)審核辦理，參保職工應(yīng)在住院前由家屬及時(shí)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立生育信息檔案。

生育保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)。參保人員生育應(yīng)選擇生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確需在統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)的，應(yīng)辦理異地居住、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診住院等登記備案手續(xù)。

6、生育保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是什么?

答：參保女職工生育醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額補(bǔ)貼，低于限額補(bǔ)貼的按照實(shí)際費(fèi)用支付：自然分娩的2000元;人工分娩(手剝胎盤(pán)術(shù)、宮頸裂傷、產(chǎn)鉗術(shù)、臀位牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)、毀胎手術(shù)分娩)的2500元;剖宮產(chǎn)的3000元;剖宮產(chǎn)伴其他手術(shù)(子宮肌瘤切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、子宮修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù))的3500元;因母嬰原因住院終止妊娠的800元。

職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行限額補(bǔ)貼，低于限額補(bǔ)貼的按照實(shí)際費(fèi)用支付：輸精管結(jié)扎術(shù)的300元;輸卵管結(jié)扎術(shù)的2000元;住院終止妊娠的800元。

參保女職工分娩期間發(fā)生并發(fā)癥(羊水栓塞、產(chǎn)后大出血、產(chǎn)科休克、產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血、羊膜腔感染綜合征)的醫(yī)療費(fèi)用，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，由生育保險(xiǎn)基金報(bào)銷支付。

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的生育人員住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行限額補(bǔ)貼，低于限額補(bǔ)貼的按照實(shí)際費(fèi)用支付：自然分娩補(bǔ)貼400元;手術(shù)分娩(剖宮產(chǎn))補(bǔ)貼600元。

7、什么樣的情況下參保職工生育住院要經(jīng)過(guò)二次審批?

答：參保女職工分娩期間發(fā)生并發(fā)癥(羊水栓塞、產(chǎn)后大出血、產(chǎn)科休克、產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血、羊膜腔感染綜合征)，出現(xiàn)上述其中一種情況時(shí)，在住院期間，家屬應(yīng)攜帶《邢臺(tái)市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)住院申報(bào)表》(已經(jīng)過(guò)審批)、《準(zhǔn)生證》、《醫(yī)保證》、診斷證明書(shū)、及患者住院病歷相關(guān)內(nèi)容，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育并發(fā)癥的審批。

8、享受生育保險(xiǎn)待遇的參保職工出院后如何報(bào)銷?

答：經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案在生育定點(diǎn)醫(yī)院住院的參保職工，出院時(shí)只需向院方支付自付部分費(fèi)用，屬生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用的生育人員，先自行墊付，出院后30日內(nèi)持《邢臺(tái)市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)住院申報(bào)表》、住院發(fā)票原件及復(fù)印件、病歷、明細(xì)、《醫(yī)保證》原件及復(fù)印件、《準(zhǔn)生證》原件及復(fù)印件，分娩方式診斷證明或計(jì)劃生育手術(shù)診斷證明及所住醫(yī)院出具的嬰兒出生、死亡或流產(chǎn)證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，待遇與統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)相同。

9、什么樣的費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予支付?

答：職工生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;實(shí)施人類輔助生殖術(shù)(如試管嬰兒、胚胎移植)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;違反國(guó)家和省計(jì)劃生育規(guī)定生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用;因未采取避孕節(jié)育措施(節(jié)育環(huán))造成懷孕而實(shí)施終止妊娠的醫(yī)療費(fèi)用;早孕反應(yīng)及保胎發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;不孕癥治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;因犯罪、酗酒、自傷、他傷造成妊娠終止發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用;職工出國(guó)以及赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

10、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)后如何處罰?

答：生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)如實(shí)上報(bào)分娩方式或計(jì)劃生育手術(shù)名稱，對(duì)弄虛作假的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付其住院費(fèi)用;造成生育保險(xiǎn)基金損失的，要如數(shù)賠償并追究責(zé)任;情節(jié)嚴(yán)重的，由市人社部門(mén)取消其定點(diǎn)資格;構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。