2017年生育險(xiǎn)與醫(yī)保合并實(shí)施政策解讀

生育險(xiǎn)與醫(yī)保合并實(shí)施政策解讀

　　半年前人社部和財(cái)政部的一份文件中曾透露??將實(shí)施生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并的工作。日前，這項(xiàng)改革有了新進(jìn)展。鄭州、邯鄲等12個(gè)試點(diǎn)城市，將以兩年為期，暫時(shí)調(diào)整生育保險(xiǎn)單獨(dú)建賬、核算、編制預(yù)算的規(guī)定，將其并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中征繳管理。人社部部長(zhǎng)尹蔚民對(duì)此作說(shuō)明時(shí)表示，試點(diǎn)將遵循“保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的思路。由于兩種保險(xiǎn)制度上存在共性，合并實(shí)施，有利于提升基金的互濟(jì)能力和經(jīng)辦效率。

　　尹蔚民說(shuō)：“在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上有共同之處，執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，統(tǒng)一的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍，使用同一信息系統(tǒng)臺(tái)。將兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，有利于提升社會(huì)保險(xiǎn)基金互濟(jì)能力，提高行政和經(jīng)辦服務(wù)管理效能，降低運(yùn)行成本。”通常情況下，女性參保人生育過(guò)程中的檢查、手術(shù)、住院以及部分藥費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付;超出生育險(xiǎn)范圍而被醫(yī)保覆蓋的，則要到醫(yī)保窗口報(bào)銷。但使用的，都是同一張“社保卡”。中國(guó)社會(huì)保障研究中心主任褚福靈表示，兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，對(duì)參保人來(lái)說(shuō)會(huì)簡(jiǎn)化報(bào)銷過(guò)程;對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，則會(huì)降低運(yùn)作成本。

合并不是取消待遇可能會(huì)提高

　　截至目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了超過(guò)6.9億人口，而參保生育險(xiǎn)的僅有1.8億人，不足前者的三分之一;有觀點(diǎn)認(rèn)為，二者合并實(shí)施，所以只要參加了醫(yī)保，自然就獲得了生育險(xiǎn)的相關(guān)保障。褚福靈解釋說(shuō)，這是一種誤讀。

　　褚福靈說(shuō)：“有人理解合并實(shí)施就是把生育險(xiǎn)種取消，這是不全面的。合并實(shí)施，險(xiǎn)種保留，待遇應(yīng)該說(shuō)還是按照原待遇執(zhí)行。這就包括產(chǎn)假以及住院期間的醫(yī)療待遇。報(bào)銷就很簡(jiǎn)單，無(wú)論是生育還是任何住院，都按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定。”

　　清華大學(xué)就業(yè)社會(huì)保障研究中心主任楊燕綏則認(rèn)為，合并后生育險(xiǎn)參照醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷額度還可能會(huì)增加。楊燕綏說(shuō)：“現(xiàn)在孕產(chǎn)醫(yī)療支付比例還比較低，跟醫(yī)療保險(xiǎn)合并后可能會(huì)提高待遇，因?yàn)楝F(xiàn)在有的地方醫(yī)院住院費(fèi)用已經(jīng)報(bào)到85%、90%了，可是孕產(chǎn)費(fèi)用很多地方還沒有到這個(gè)比例，才70%。”

生育津貼將拆分發(fā)放

　　楊燕綏說(shuō)：“生育保險(xiǎn)跟醫(yī)療保險(xiǎn)不同的是，它還有一部分發(fā)放孕產(chǎn)期的病假工資，從我們做的案例分析看到，發(fā)放孕產(chǎn)津貼占到基金比例是超過(guò)65%。”

　　此次兩險(xiǎn)合并，“生育津貼”會(huì)不會(huì)被取消，是關(guān)注的焦點(diǎn)。按照試點(diǎn)草案的說(shuō)法，必須保證合并后生育險(xiǎn)的作用能夠完全實(shí)現(xiàn)。一直以來(lái)，生育津貼都是以現(xiàn)金的形式發(fā)放，而醫(yī)保基金還暫時(shí)不具備這個(gè)功能。因此專家分析，相關(guān)機(jī)構(gòu)將對(duì)以往生育險(xiǎn)的運(yùn)作情況測(cè)算、并進(jìn)行拆分，部分參與醫(yī)保基金的互濟(jì)。(綜合)

保障

　　記者了解到，人社部將在邯鄲、鄭州等全國(guó)12個(gè)城市先行試點(diǎn)，將生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳和管理。專家認(rèn)為，兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，有利于提升社會(huì)保險(xiǎn)基金互濟(jì)能力、降低運(yùn)行成本。據(jù)了解，12個(gè)試點(diǎn)城市為重慶、內(nèi)江、昆明、岳陽(yáng)、珠海、鄭州、威海、合肥、泰州、沈陽(yáng)、邯鄲、晉中。試點(diǎn)實(shí)施期限為二年。

延伸閱讀

生育保險(xiǎn)政策解答

　　1、生育保險(xiǎn)的參保范圍?

　　沈陽(yáng)市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)、事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，參加靈活就業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

　　2、生育保險(xiǎn)費(fèi)如何繳納?

　　參保單位以本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)按月繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)比例為6‰。職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。參加靈活就業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不需另行繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

　　3、參加生育保險(xiǎn)可以享受哪些待遇?

　　1.女職工：符合計(jì)劃生育政策規(guī)定，(1)繳費(fèi)到賬次月起分娩、妊娠28周及以上引產(chǎn)或死胎、流產(chǎn)、引產(chǎn)、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的可享受生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼待遇;⑵繳費(fèi)到賬次月起分娩、妊娠28周及以上引產(chǎn)或死胎的可享受生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼待遇;⑶連續(xù)繳費(fèi)滿10個(gè)月(補(bǔ)繳時(shí)間不計(jì)算)后并且繼續(xù)繳費(fèi)，分娩、妊娠28周及以上引產(chǎn)或死胎、流產(chǎn)、引產(chǎn)的可享受生育津貼待遇。

　　2.男職工：(1)其未就業(yè)且未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的配偶，符合計(jì)劃生育政策規(guī)定分娩、妊娠28周及以上引產(chǎn)或死胎的，可享受男職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼和產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼待遇;(2)連續(xù)繳費(fèi)滿10個(gè)月(補(bǔ)繳時(shí)間不計(jì)算)后并且繼續(xù)繳費(fèi)，符合計(jì)劃生育晚育政策并生育2個(gè)以內(nèi)(含2個(gè))子女的，可享受男職工護(hù)理假工資待遇。

　　3.外國(guó)籍職工:按生育保險(xiǎn)政策規(guī)定分娩、妊娠28周及以上引產(chǎn)或死胎的可享受生育住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼、產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼及生育津貼待遇(不包括晚育獎(jiǎng)勵(lì)津貼及計(jì)劃生育相關(guān)待遇)，最多享受2次。

　　4.參加靈活就業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員：在待遇期內(nèi)符合計(jì)劃生育政策規(guī)定,(1)分娩、妊娠28周及以上引產(chǎn)或死胎的，可享受生育住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼和產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼待遇;(2)流產(chǎn)、引產(chǎn)、計(jì)劃生育手術(shù)的，可享受生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼待遇。

　　5.參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員：在待遇期內(nèi)符合計(jì)劃生育政策規(guī)定分娩、妊娠28周及以上引產(chǎn)或死胎的，可享受生育住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼和產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼待遇。

　　6.參加生育保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工和靈活就業(yè)人員就醫(yī)發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費(fèi)中需個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，可使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付。

　　7.參保人員在國(guó)外、港澳臺(tái)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，生育保險(xiǎn)基金不予支付。

　　4、流、引產(chǎn)及計(jì)劃生育手術(shù)生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)是多少?

　　生育醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額補(bǔ)貼。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　⑴流產(chǎn)、引產(chǎn)類

　　①妊娠4個(gè)月以下流產(chǎn)的，生育醫(yī)療費(fèi)人均限額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為300元。

　　②妊娠4個(gè)月(含4個(gè)月)及以上引產(chǎn)、流產(chǎn)的，生育醫(yī)療費(fèi)人均限額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為600元。

　　③28周及以上(含28周)引產(chǎn)或死胎的，生育醫(yī)療費(fèi)人均限額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)同生育住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼。

　　⑵計(jì)劃生育手術(shù)類

　　①放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器的，生育醫(yī)療費(fèi)人均限額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為120元;

　　②放置或取出皮下埋植避孕劑術(shù)的，生育醫(yī)療費(fèi)人均限額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為120元;

　　③雙側(cè)輸卵管結(jié)扎或復(fù)通術(shù)的，生育醫(yī)療費(fèi)人均限額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為400元;

　　④輸精管結(jié)扎或復(fù)通術(shù)的，生育醫(yī)療費(fèi)人均限額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為630元。

　　5、生育生活津貼的計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)如何確定?

　　生育津貼以職工生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)所在用人單位上年度(年度指每年7月至次年6月)在職職工月均繳費(fèi)工資為基數(shù)，按規(guī)定的產(chǎn)(休)假計(jì)發(fā)。用人單位上年度在職職工月均繳費(fèi)工資低于上年度全市職工月均工資的，按上年度全市職工月均工資為基數(shù)計(jì)發(fā);無(wú)法計(jì)算上年度在職職工月均繳費(fèi)工資的用人單位，以上年度全市職工月均工資為基數(shù)計(jì)發(fā)：

　　⑴正常產(chǎn)單胎可享受98天的生育津貼。另外，有下列情形之一的女職工，還可按下列規(guī)定增加生育生活津貼：

　　①難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的，增加15天的生育津貼;

　　②多胞胎生育的，每多生1個(gè)嬰兒，增加15天的生育津貼;

　　③符合計(jì)劃生育?育政策并生育2個(gè)以內(nèi)(含2個(gè))子女，增加60天的生育津貼。

　　⑵4個(gè)月以下流產(chǎn)，按15天享受生育津貼;

　　⑶4個(gè)月及以上(含4個(gè)月)流、引產(chǎn)，按42天享受生育津貼;

　　⑷28周及以上(含28周)引產(chǎn)或死胎，按42天享受生育津貼。

　　6、生育生活津貼和男職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼如何申領(lǐng)?

　　職工申領(lǐng)生育生活津貼或男職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼，應(yīng)于分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)，由用人單位經(jīng)辦人員到醫(yī)保局辦理申領(lǐng)手續(xù)。醫(yī)保局對(duì)參保職工享受生育生活津貼或男職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼的條件進(jìn)行審核。對(duì)符合條件的，核定其享受期限和標(biāo)準(zhǔn)，并將享受的生育生活津貼或男職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼一次性撥付到用人單位，再由用人單位按標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放給參保職工。

　　7、申領(lǐng)生育生活津貼需要提供哪些材料?

　　(一)女職工妊娠分娩所需資料

　　1.社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)卡)復(fù)印件;

　　2.《醫(yī)療費(fèi)收據(jù)》原件;

　　3.《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件;

　　4.《出院小結(jié)》復(fù)印件(住院患者提供)、《手術(shù)記錄單》復(fù)印件(門診患者提供)(醫(yī)療資料復(fù)印件每頁(yè)須加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記，如：病歷復(fù)印專用章);

　　5.《參保單位賬號(hào)表》、《女職工分娩生育津貼申領(lǐng)表》;

　　6.《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件;

　　7.《一孩生育登記單》或《二、多孩生育登記單》(需標(biāo)明生育的第幾個(gè)子女或出具生育第二個(gè)子女證明)原件及復(fù)印件。

　　(二)女職工流產(chǎn)、引產(chǎn)、計(jì)劃生育手術(shù)所需資料

　　1.社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)卡)復(fù)印件;

　　2.《醫(yī)療費(fèi)收據(jù)》原件;

　　3.《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件;

　　4.《出院小結(jié)》復(fù)印件(住院患者提供)、《手術(shù)記錄單》復(fù)印件(門診患者提供)(醫(yī)療資料復(fù)印件每頁(yè)須加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記，如：病歷復(fù)印專用章);

　　5.《參保單位賬號(hào)表》、《女職工流產(chǎn)、引產(chǎn)生育津貼申領(lǐng)表》;

　　6.辦理流產(chǎn)或計(jì)劃生育手術(shù)的需出具《計(jì)劃生育手術(shù)證明》復(fù)印件或《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件;辦理引產(chǎn)的需出具《批準(zhǔn)終止中期以上妊娠證明》復(fù)印件。

　　8、申領(lǐng)男職工護(hù)理假工資需要提供哪些材料?

　　1.社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)卡)復(fù)印件;

　　2.《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件;

　　3.《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件;

　　4.《一孩生育登記單》或《二、多孩生育登記單》(需標(biāo)明生育的第幾個(gè)子女或出具生育第二個(gè)子女證明)原件及復(fù)印件;

　　5.《參保單位賬號(hào)表》、《男職工護(hù)理假工資申領(lǐng)表》。

　　9、申領(lǐng)男職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼需提供哪些資料?

　　1.配偶戶籍所在地村(居)民委員會(huì)出具的未就業(yè)證明原件或《就業(yè)失業(yè)登記證》原件及復(fù)印件;

　　2.男職工社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)卡)復(fù)印件、配偶《身份證》復(fù)印件;

　　3.醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)(復(fù)印件或補(bǔ)制憑證等均無(wú)效);

　　4.住院病歷復(fù)印件(包括《病歷首頁(yè)》、《手術(shù)記錄單》或《分娩記錄單》、《出院小結(jié)》)(醫(yī)療資料復(fù)印件每頁(yè)須加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記，如：病歷復(fù)印專用章);

　　5.《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件;

　　6.《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件;

　　7.《一孩生育登記單》或《二、多孩生育登記單》原件及復(fù)印件;

　　8.《參保單位賬號(hào)表》、《男職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼申領(lǐng)表》。

　　10、參保人員應(yīng)如何就醫(yī)?

　　參保人員應(yīng)持本人的社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)卡)及相關(guān)資料到我市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。否則，生育保險(xiǎn)基金不予支付生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼、產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼和生育津貼。

　　⑴妊娠分娩

　　參保人員進(jìn)行產(chǎn)前檢查，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)可使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付，賬戶不足部分，現(xiàn)金支付。

　　參保人員住院分娩，應(yīng)持《一孩生育登記單》或《二、多孩生育登記單》、《孕婦保健手冊(cè)》(外國(guó)籍職工除外)就醫(yī)。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，分娩后，由定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，同時(shí)支付參保人員產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼。

　　⑵流產(chǎn)、引產(chǎn)及計(jì)劃生育手術(shù)

　　參保人員進(jìn)行流產(chǎn)、引產(chǎn)或計(jì)劃生育手術(shù)的，應(yīng)持《計(jì)劃生育手術(shù)證明》(或《結(jié)婚證》)、《批準(zhǔn)終止中期以上妊娠證明》選定一所醫(yī)院就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)院一旦選定，原則上不予變更。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，待醫(yī)療終結(jié)后，由定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。