為進一步推進和完善新型農村合作醫療（以下簡稱：新農合）制度，方便參合農村居民就醫和報賬，切實減輕其醫療醫藥費用負擔，讓參合群眾得到更多的實惠，根據《四川省衛生和計劃生育委員會、四川省財政廳關于下發新型農村合作醫療統籌補償方案指導意見的通知》（川衛辦發〔2015〕101號）、《四川省衛生和計劃生育委員會四川省財政廳關于做好新型農村合作醫療籌資工作的通知》（川衛辦發〔2015〕296號）精神，結合我市實際，特制定本方案。

一、參合目標

參合率達到99.7%以上（其中：貧困人口參合率達100%），知曉率達100％。

二、參合對象

全市轄區內的農村居民均可在所在鄉（鎮），以戶為單位參加新農合。

三、籌資標準

以戶為單位，每人繳納120元。

，每人籌資總額為530元，其中：參合農民個人繳費120元，中央、省、市、縣（區）擬補助410元/人。從統籌資金中安排100元用于門診統籌和慢性病補償，22元用于購買大病醫療保險，其余408元用于住院統籌報賬。

四、補償范圍和標準

（一）門診統籌。

1.所有縣（區）不設家庭賬戶，實施門診統籌補償；各縣（區）要引導農民合理使用家庭賬戶的節余資金。

2.參合的農民在縣（區）內新農合可報銷醫療機構門診就醫的，可以報銷門診費用。門診統籌不設立起付線，鄉（鎮）衛生院和村衛生室報銷比例為72%，縣級醫療衛生機構報銷比例為52%。診療項目和藥品報銷范圍按新農合目錄執行。以家庭為單位，全年個人報銷封頂線為110元，個人單次報銷封頂線由各縣（區）設定。

3.門診統籌基金支付范圍：個人報銷的門診費用，慢性病補償費用，鄉（鎮）衛生院、村衛生室的一般診療費及公立醫院改革調整屬新農合支付的費用。

4.支付方式改革：根據《四川省衛生廳、四川省財政廳關于加強新農合門診統籌和一般診療費管理工作的通知》（川衛辦發〔2012〕45號）精神，各縣（區）要實施門診統籌支付方式改革，按照“以收定支、縣級統籌、鄉鎮管理、總額控制、按月預算、分季結算、超支不補、結余結轉下年統籌安排”的原則，根據既往3年的門（急）診量合理核定當年門（急）診總量。

5.完成信息化、規范化建設的村衛生室以及符合新農合報賬條件的個體診所，轄區內養老服務機構內設醫療機構、康養服務機構，由各縣（區）負責審核，納入新農合可報銷醫療機構范圍。

（二）慢性病補償。

開展25種慢性病（雅安市新農合所列的慢性病）門診補償，報銷比例為70%。報銷地點為戶口所在地鄉鎮衛生院或縣級醫療機構。將癌癥門診放化療、慢性腎功能不全門診血液透析、器官移植后抗排異反應治療者的封頂線設為全年不超過10萬元，其他22種疾病的封頂線設為全年不超過1萬元，并核實專科用藥及用藥量。各縣（區）可結合實際按病種自行設定封頂線，但不得超過以上規定的封頂線標準。

（三）住院補償。

1.資金來源及報銷。

籌資總額為每人530元，其中408元用于住院統籌資金，實行住院費用扣除不予報銷部分后，再扣除起付線，剩余部分按補償比例報銷。

2.起付線、補償比。

（1）市內：鄉級醫療機構起付線為100元，補償比為90％；縣級醫療機構起付線為300元，補償比為70%；市級醫療機構〔市醫院、市中醫院、西康醫院（中國人民解放軍第三十七醫院）〕起付線為600元，補償比為60%。（市內各級醫療機構名單見附件）。

（2）市外：市外醫療機構起付線1000元，補償比為35%。

（3）保底報銷：市內二級甲等及以上和市外醫療機構就醫病人，醫療總費用達到起付線后實際報銷比低于30%的，采取保底報銷的方式，即醫療總費用直接報銷30%。

3.報銷上限。

住院病人報銷費用實際比例上限為100%，超過上限按100%報銷。

4.意外傷害。

意外傷害病人，按醫療總費用直接報銷30%。

5.封頂線。

全年個人住院補償金額的封頂線為15萬元。

6.大病醫療保險。

按照四川省發展改革委等部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見（試行）》要求，全市開展城鄉居民大病醫療保險工作。具體標準按《雅安市新農合大病保險商業保險合同》執行。的起付標準(在大病保險的一個保單年度內，對單次住院需個人負擔的合規醫療費用以及多次住院累計需個人負擔的合規醫療費用)為:6000元以上??2萬元（含2萬元）的部分，賠付比例為50%；2萬元以上??5萬元（含5萬元）的部分，賠付比例為60%；5萬元以上??10萬元（含10萬元）的部分，賠付比例為71%；10萬元以上的賠付比例為85%。實行分段累計計算，無賠付封頂線。

（四）幾種特殊情況補償。

1.提高國家基本藥物和中藥的補償比。

對納入《四川省新型農村合作醫療用藥和診療項目目錄》的國家基本藥物，報銷比例提高5%；中藥飲片和中醫藥診療項目，報銷比例提高10％，兩項不重復累加。

2.實行住院分娩補助。

為提高人口質量和保證母嬰健康，對正常分娩的產婦，每人補助400元。有醫學指針的剖宮產按規定比例報銷醫療費，不再給予補助。

3.分級診療，雙向轉診。

（1）實行分級診療，雙向轉診制度。即：新農合住院患者上轉或下轉時，出具轉院證明，住院起付線相應進行減免。

（2）按分級診療相關文件要求，達到下轉條件，并按相關規定轉院轉診產生的住院醫療費用，雅安市內上級轉下級醫療機構，轉入機構報銷比例提高5個百分點。

4.重大疾病補償。

根據國家統一部署，將農村兒童白血病、兒童先心病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、耐多藥肺結核、重性精神病、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、i型糖尿病、甲亢、唇腭裂、艾滋病機會感染、兒童苯丙酮尿癥、兒童尿道下裂等22種病種納入重大疾病保障范圍，切實減輕農民負擔。兒童白血病、兒童先心病補償暫按原項目實施方案執行，其余20種重大疾病補償統一按照《四川省提高農村居民重大疾病醫療保障水工作實施方案（試行）》和雅安市重大疾病醫療保障相關文件執行，超過定（限）額標準退出重大疾病補償，按普通疾病住院補償標準進行補償；在非重大疾病醫療保障機構就醫不享受重大疾病補償。

5.二次補償。

如果統籌基金當年沉淀超過15％，累計沉淀超過25％，可實行二次補償，補償方案由市衛生計生委根據國家和省有關要求指導各縣（區）制定。

五、報銷程序和辦法

選擇到即時結報醫療機構就醫的患者7個工作日內在就醫醫療機構完成即時結報；選擇在未開通即時結報醫療機構就醫所發生的住院費用，原則上出院后1個月內回戶口所在鄉（鎮）合醫辦辦理補償。結算報銷應提供的資料按各縣（區）現有的文件執行。開通即時結報工作的醫療機構，在參合患者出院后，應即時進行住院報銷，再與參合患者所在的縣（區）新農合辦進行結算。報銷所需資料、憑證均需使用原件。

六、報銷的項目

（一）四川省新型農村合作醫療用藥和診療項目目錄內的。

（二）《雅安市衛生和計劃生育委員會關于印發〈雅安市新型農村合作醫療不予支付和部分支付的醫療費用范圍（試行）〉的通知》規定支付的。

七、不予報銷的項目

（一）四川省新型農村合作醫療用藥和診療項目目錄外的。

（二）《雅安市衛生和計劃生育委員會關于印發〈雅安市新型農村合作醫療不予支付和部分支付的醫療費用范圍（試行）〉的通知》規定不予支付的。

八、其它事宜

（一）當年出生的農村戶口嬰兒（1月1日-12月31日），父母親參加新農合的年內可隨父母親給予報銷，嬰兒和其父（母）獲得補償的總費用不能超過當年的封頂線。嬰兒下年度須以家庭成員身份參加新農合后，方可享受新農合補償政策。

（二）參合繳費時間：原則上于每年10月至12月繳納次年參合費用，逾期不予補保，未參加新農合的人員不享受新農合報銷政策。

（三）參合人員市內住院治療期間，本醫療機構無法檢查的目錄內診療項目，經主治醫生同意開出的檢查單在就診醫療機構所在轄區內醫療機構檢查產生的費用列入住院報賬。

（四）農業轉移人口補償政策接續辦法。戶籍由農村調整為城鎮的居民，其當年參加新農合制度的，憑參合證件等在參合地享受新農合補償政策至參合年度12月31日；次年按政策參加相應的醫療保障制度并享受其補償政策。

（五）貧困人口就診：對建檔立卡并實名制就診的貧困人員，在參合地轄區內鄉鎮醫療機構單次住院就診實施“先診療后結算”。

九、本方案自1月1日起實施

附件：雅安市新農合分級報賬醫療機構名單（市內）

附件

雅安市新農合分級報賬醫療機構名單（市內）

一、鄉級醫療機構（157家）

雨城區：沙坪中心衛生院、嚴橋中心衛生院、對巖中心衛生院、中里中心衛生院、北郊鄉中心衛生院、草壩中心衛生院、望魚鄉衛生院、望魚鄉周河衛生院、孔坪鄉李壩衛生院、孔坪鄉衛生院、晏場鎮衛生院、觀化鄉衛生院、八步鄉衛生院、上里鎮衛生院、碧峰峽鎮衛生院、合江鎮衛生院、草壩鎮香花衛生院、鳳鳴鄉衛生院、大興鎮衛生院、大興鎮和龍衛生院、姚橋鎮衛生院、多營鎮衛生院、南郊鄉衛生院、北郊鄉隴西衛生院、華興街社區衛生服務中心、南二路社區衛生服務中心。

名山區：百丈鎮中心衛生院、新店鎮中心衛生院、永興鎮中心衛生院、車嶺鎮中心衛生院、馬嶺鎮中心衛生院、城東鄉衛生院、蒙陽鎮社區衛生服務中心、建山鄉衛生院、萬古鄉衛生院、中峰鄉衛生院、黑竹鎮衛生院、茅河鄉衛生院、廖場鄉衛生院、紅星鎮衛生院、解放鄉衛生院、聯江鄉衛生院、雙河鄉衛生院、前進鄉衛生院、紅巖鄉衛生院、蒙頂山鎮衛生院。

天全縣：始陽中心衛生院、仁義中心衛生院、新場中心衛生院、小河鄉衛生院、新華鄉衛生院、思經鄉衛生院、興業鄉衛生院、城廂鎮衛生院、紫石鄉衛生院、兩路鄉衛生院、老場鄉衛生院、魚泉鄉衛生院、大坪鄉衛生院、樂英鄉衛生院、多功鄉衛生院。

蘆山縣：大川鎮中心衛生院、太鎮中心衛生院、寶盛鄉衛生院、龍門鄉中心衛生院、蘆陽鎮衛生院、飛仙關鎮中心衛生院、思延鄉衛生院、清仁鄉衛生院、雙石鎮衛生院。

寶興縣：永富鄉衛生院、蜂桶寨中心衛生院、明禮鄉衛生院、磽磧藏族鄉衛生院、隴東鎮中心衛生院、五龍鄉衛生院、靈關鎮中心衛生院、穆坪鎮衛生院、大溪鄉衛生院。

滎經縣：花灘中心衛生院石橋分院、青龍鄉衛生院、大田壩鄉衛生院、新添中心衛生院石龍分院、花灘中心衛生院、煙竹鄉衛生院、新添中心衛生院廟崗分院、安靖鄉衛生院、新廟鄉衛生院、嚴道鎮中心衛生院、天鳳鄉衛生院、寶峰彝族鄉衛生院、附城鄉衛生院、三合鄉衛生院、新建鄉衛生院、烈太鄉衛生院、泗坪中心衛生院、滎河中心衛生院、六合鄉衛生院、龍蒼溝鎮中心衛生院、民建彝族鄉衛生院、新添中心衛生院、烈士鄉衛生院、五憲鄉衛生院。

漢源縣：九襄鎮衛生院、大田鄉衛生院、唐家鎮衛生院、唐家鎮富春衛生院、河西鄉衛生院、河西鄉大嶺衛生院、前域鄉衛生院、后域鄉衛生院、宜東鎮中心衛生院、宜東鎮大堰衛生院、富莊鎮衛生院、富鄉鄉兩河衛生院、富鄉鄉衛生院、梨園鄉衛生院、三交鄉衛生院、清溪鎮中心衛生院、雙溪鄉衛生院、西溪鄉衛生院、清溪鎮建黎衛生院、富林鎮衛生院、富林鎮市榮衛生院、富泉鎮衛生院、安樂鄉衛生院、萬里鄉衛生院、馬烈鄉衛生院、富泉鎮白巖衛生院、大樹鎮中心衛生院、小堡鄉衛生院、河南鄉衛生院、曬經鄉衛生院、料林鄉衛生院、片馬鄉衛生院、坭美鄉衛生院、皇木鎮中心衛生院、永利鄉衛生院、烏斯河鎮衛生院、順河鄉衛生院。

石棉縣：石棉縣棉城社區衛生服務中心、石棉縣豐樂鄉衛生院、石棉縣宰羊中心衛生院、石棉縣迎政鄉衛生院、石棉縣美羅鄉衛生院、石棉縣永和鄉衛生院、石棉縣回隆彝族鄉衛生院、石棉縣擦羅彝族鄉衛生院、石棉縣栗子坪彝族鄉衛生院、石棉縣新棉鎮衛生院、石棉縣安順中心衛生院、石棉縣先鋒藏族鄉衛生院、石棉縣蟹螺藏族鄉衛生院、石棉縣新民中心衛生院、石棉縣挖角彝族藏族鄉衛生院、石棉縣草科藏族鄉衛生院、石棉縣田灣彝族鄉衛生院。

二、縣級醫療機構（52家）

雅安市婦幼保健院、雅安河北醫院、雅安市第四人民醫院（雅安市精神病醫院）、雅安職業技術學院附屬醫院、雅云醫院、恒博（集團）雅安醫院、雅安仁康醫院、川西醫院、雅安市容大醫院、雅安紫羅蘭醫院、雅安杏林腎臟病醫院、雅安和醫院、雅安德仁醫院。

雨城區計劃生育服務站、雨城區人民醫院。

名山區婦幼保健院、名山區計劃生育服務站、名山區人民醫院、名山區中醫醫院、蒙頂山醫院。

天全縣婦幼保健院、天全縣血防醫院、天全縣人民醫院、天全縣中醫醫院、天全華協醫院、天全縣天翔醫院、天全縣天愿醫院、天全縣祥瑞醫院。

蘆山縣計劃生育服務站、蘆山縣人民醫院、蘆山縣婦幼保健院、蘆山盧琴醫院、蘆山華康醫院。

寶興縣婦幼保健院、寶興縣計劃生育服務站、寶興縣人民醫院、寶興縣中醫醫院。

滎經縣婦幼保健院、滎經縣計劃生育服務站、滎經縣人民醫院、滎經縣中西醫結合醫院、滎經滎興醫院。

漢源縣婦幼保健院、漢源縣計劃生育服務站、漢源縣人民醫院、漢源縣中醫醫院。

石棉縣婦幼保健院、石棉縣計劃生育服務站、石棉容大醫院、石棉縣人民醫院、石棉縣中醫醫院、恒博（集團）川礦醫院。

三、市級醫療機構（3家）

雅安市人民醫院、雅安市中醫醫院、西康醫院（中國人民解放軍第三十七醫院）。