根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）和《湖南省政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案>的通知》（湘政辦發(fā)〔2015〕92號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、基本原則和主要目標(biāo)

（一）基本原則

1.堅(jiān)持以人為本、保障大病。建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免群眾因病致貧、因病返貧。

2.堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動(dòng)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)償范圍、統(tǒng)一待遇水、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息臺(tái)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力。

3.堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水和質(zhì)量。

4.堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水要與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。堅(jiān)持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

（二）主要目標(biāo)

底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（統(tǒng)稱“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保”）參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公性得到顯著提升。

二、籌資機(jī)制

（一）統(tǒng)籌層次。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水，以及大病保險(xiǎn)保障水等因素，市人社、衛(wèi)生計(jì)生會(huì)同財(cái)政部門科學(xué)細(xì)致做好資金測(cè)算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。在大病保險(xiǎn)起步階段，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%。

（三）籌資方式。按照當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)向各縣市區(qū)下達(dá)大病保險(xiǎn)資金上解任務(wù)，各縣市區(qū)應(yīng)將上解大病保險(xiǎn)資金及時(shí)繳入市財(cái)政設(shè)立的大病保險(xiǎn)資金賬戶。

（四）資金來源。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的縣市區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的縣市區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度籌資中統(tǒng)籌解決。

三、保障內(nèi)容

（一）保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例補(bǔ)償。

高額醫(yī)療費(fèi)用以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過市統(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用包括《國家基本藥物目錄》（2012年版）、《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2011年版）》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補(bǔ)品種目錄》（2011年版）的藥品費(fèi)用以及經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)同意已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付范圍的醫(yī)院制劑的藥品費(fèi)用；《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》的費(fèi)用。市人社、衛(wèi)生計(jì)生部門可根據(jù)國家、省、市有關(guān)政策和我市大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

（二）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線，按統(tǒng)計(jì)部門公布的上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入確定，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線定為1.8萬元，低保困難群眾大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線降低50%。對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線以上費(fèi)用原則上分四段累計(jì)補(bǔ)償：3萬元（含）以內(nèi)部分報(bào)銷50%，3萬元以上至8萬元（含）部分報(bào)銷60%，8萬元以上至15萬元（含）部分報(bào)銷70%，15萬元以上部分報(bào)銷80%，年度累計(jì)補(bǔ)償金額不超過20萬元。未按相關(guān)政策分級(jí)轉(zhuǎn)診的應(yīng)降低支付比例。隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水不斷提高，市人社、衛(wèi)生計(jì)生會(huì)同財(cái)政部門適時(shí)提高支付比例和補(bǔ)償封頂線，切實(shí)有效地減輕大病患者個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)上年基金結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用情況、城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)收入情況進(jìn)行調(diào)整。

（三）大病保險(xiǎn)追補(bǔ)工作。由各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本方案實(shí)施，于底啟動(dòng)，4月底前完成。

四、制度銜接

強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。推動(dòng)實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險(xiǎn)穩(wěn)過渡。

建立大病信息通報(bào)制度和基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、民政部門的信息共享機(jī)制，及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng)。對(duì)于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后自付費(fèi)用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。

五、承辦服務(wù)

（一）招標(biāo)承辦。市醫(yī)改辦牽頭組織市人社、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、發(fā)改等部門共同制定招標(biāo)文件，從承辦全省大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中，通過政府招標(biāo)的方式，選定2家承辦全市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，簽訂承辦服務(wù)的框架性協(xié)議，并向社會(huì)公示。按照國家規(guī)定，免征商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入營業(yè)稅、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)及保險(xiǎn)保障金。

（二）合同管理。市人社、衛(wèi)生計(jì)生部門分別與選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

（三）動(dòng)態(tài)調(diào)整。大病保險(xiǎn)承辦費(fèi)率（包括盈利率與經(jīng)營管理成本費(fèi)率）原則上控制在大病保險(xiǎn)籌資總額的4%。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余應(yīng)全額返還大病保險(xiǎn)基金。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損時(shí)，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金按30%、70%的比例分擔(dān)；非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預(yù)見的因素，出現(xiàn)大病保險(xiǎn)費(fèi)用超支的，由市人社、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政部門商保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出具體解決方案。

（四）規(guī)范服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對(duì)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力；要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，建立合署辦公機(jī)制，并在市、縣級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)；要發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)大病保險(xiǎn)異地即時(shí)結(jié)算；要切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本、提升服務(wù)效率。

（五）信息系統(tǒng)建設(shè)。大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)由市衛(wèi)生計(jì)生和人社部門與承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同開發(fā)和維護(hù)，各級(jí)財(cái)政、民政等部門支持配合大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)和管理工作。大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與各級(jí)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算終端、民政部門醫(yī)療救助系統(tǒng)等無縫對(duì)接，確保參保人在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)開發(fā)維護(hù)經(jīng)費(fèi)由承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)過程中要嚴(yán)格加強(qiáng)參保人員的個(gè)人信息安全保障工作，防止個(gè)人信息被外泄和濫用。

六、監(jiān)督管理

（一）加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，切實(shí)保障參保人權(quán)益。人社、衛(wèi)生計(jì)生等部門要建立以保障水和參保人滿意度的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基金管理。審計(jì)部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

（二）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與人社、衛(wèi)生計(jì)生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。

（三）主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要完善舉報(bào)、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時(shí)處理群眾反映的問題。

七、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全由市醫(yī)改辦牽頭，市人社、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、民政、發(fā)改、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門共同參與的大病保險(xiǎn)協(xié)調(diào)推進(jìn)工作機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)作，密切配合。各地要加強(qiáng)協(xié)調(diào)，明確工作進(jìn)度，制定具體方案和工作計(jì)劃，精心組織實(shí)施。

（二）加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。市人社、衛(wèi)生計(jì)生部門要支持和指導(dǎo)大病保險(xiǎn)制度實(shí)施工作，制定考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，建立督導(dǎo)、考核、評(píng)估機(jī)制。要密切跟蹤各地工作進(jìn)展，研究實(shí)施中出現(xiàn)的新情況新問題，及時(shí)總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)與做法。

（三）加強(qiáng)政策宣傳。要采取多種形式做好大病保險(xiǎn)宣傳和政策解讀，使群眾真正理解政策。同時(shí)，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，為全面開展大病保險(xiǎn)工作營造良好的社會(huì)氛圍。