各市、縣（市、區）衛生局、財政局：

為了提高參合患者保障水，鞏固完善我省新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，根據《國家衛生計生委辦公廳關于做好新型農村合作醫療幾項重點工作的通知》（國衛辦基層發〔2014〕39號）要求，經研究和廣泛征求意見，我省新農合統籌補償方案有關事項通知如下。

一、參合管理

堅持政府組織、以家庭為單位自愿參加原則，參合率穩定在95%以上。持有農業戶口的公民應在戶籍所在地以家庭（戶口簿上的人數）為單位參加新農合。中小學生隨父母參加戶籍所在地的新農合。選聘到村任職的高校畢業生在任職期間列入參合對象。統籌地區政府規定的其他人員，可以選擇參加新農合。

新生兒出生當年,其父母等家庭成員已按規定參合的,憑出生證明和戶口簿等材料免費辦理參合手續并享受新農合待遇，自第二年起按規定繳納參合費用。農村低保、五保供養對象參加新農合，個人繳費按有關規定執行。

參合（保）人員不得重復參加新農合和城鎮居民醫保、重復享受待遇。

二、基金籌集

實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，積極探索建立與經濟發展水和農村居民收入狀況相適應的籌資機制。按照財政部等三部門《關于提高新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險籌資標準的通知》（財社發〔2014〕14號）要求，新農合個人繳費標準提高到每人每年90元。

新農合基金每年籌集一次，按自然年度運行。每年第四季度開始收繳次年參合自繳費用，年底基本完成，外出務工、經商人員的個人參合費用收繳時間可根據實際情況延長至春節前后，但不得超過次年的2月底。

各地要積極探索符合當地情況，農村居民易于接受，簡便易行的新農合個人繳費方式。可以采取農村居民定時定點交納、委托鄉鎮財稅所等機構代收、經村民代表大會同意由村民委員會代收或經農村居民同意后由金融機構通過農村居民的儲蓄或結算賬戶代繳等方式，逐步變上門收繳為引導農村居民主動繳納，降低籌資成本，提高工作效率。不論何種繳費方式，在收繳農村居民個人參合自繳費用后，應以村委會或以參合農民家庭為單位開具規定的收費收據。

三、補償管理

（一）門診統籌。

1、門診統籌補償。

（1）補償比例。鄉、村兩級定點醫療機構實行同一補償比例。參合人員在鄉、村級定點醫療機構的單次門診費用補償比例為65%,各統籌地區可根據情況上下浮動5%。參合人員在本縣中醫院門診接受中醫藥治療納入門診統籌范圍，其醫藥費用按40%比例補償。門診統籌補償不設起付線。

（2）封頂線。參合人員在鄉級定點醫療機構門診就醫，年度累計補償金額不受封頂線限制，即鄉級門診統籌補償不設封頂線。通過門診統籌總額預付、設定單次費用最高限額等控制鄉級門診統籌基金超支風險。參合人員在村級定點醫療機構就醫和本縣中醫院門診接受中醫藥治療的補償可設置封頂線，具體由統籌地區確定。

2、一般診療費支付標準。新農合門診統籌定點的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心，一般診療費每次新農合基金支付8元，患者個人自付2元；新農合門診統籌定點的一體化管理的村衛生室和社區衛生服務站，一般診療費每次新農合基金支付8元，患者個人自付1元。

一般診療費按參合人員年人均門診2.0?2.5次和新農合基金支付標準核算年度總額，采用門診總額預付的方式，經新農合經辦機構考核后，與門診醫藥費用的補償部分一起按月按規定支付給門診統籌鄉、村級定點醫療機構。

3、縣級公立醫院改革門診診查費補償。參合人員在開展綜合改革試點的縣級公立醫院門診就診，門診診查費納入新農合門診統籌基金支付范圍，每次新農合基金補償13元，補償金額不受封頂線限制。參合人員憑新農合卡（證）和身份證到縣級公立醫院就診、補償。縣級公立醫院墊付的門診診查費補償款實行按月結算，縣級新農合經辦機構應在1個月內予以撥付。

（二）住院補償。

1、住院補償比例。鄉級定點醫療機構單次住院實行分段累加補償，不設起付線，可報費用0元至800元部分按鄉級門診統籌補償比例報銷，800元以上部分補償比例為90%。農村低保對象、五保供養對象住院可報費用不設起付線直接按90%進行補償。

縣級定點醫療機構的補償比例為80%。省、市級定點醫療機構的補償比例為50%。非定點醫療機構的補償比例為35%。

2、住院起付線。按定點醫療機構設立三級起付線，縣（市、區）級定點醫療機構400元，縣外定點醫療機構600元，非定點醫療機構800元。起付線以下為個人自付部分，參合人員每次住院均須按醫療機構級別扣除相應的起付線。農村低保對象、五保供養對象在縣級定點醫療機構住院，可報費用不設起付線直接按比例補償。

3、住院補償封頂線。住院補償封頂線由原來的8萬元提高到10萬元，以當年內實際獲得補償金額累計計算。

（三）門診大病補償。各統籌地區必須將以下14類疾病列入門診大病補償范圍：精神病、糖尿病、心臟病、高血壓病、慢性腎病、腦卒中后遺癥、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、系統性紅斑狼瘡、結核病、肝硬化、慢性活動性肝炎、癲癇、重癥肌無力。門診大病的補償比為40%，起付線為0元、封頂線為3000元。各統籌地區要制訂門診大病診斷標準、病人確認辦法，定點醫療機構用藥記錄等，同時將惡性腫瘤、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治療的門診醫藥費用按住院補償辦法進行補償。

（四）重大疾病保障補償。

1、擴大農村居民重大疾病救治范圍。在繼續做好農村居民耐多藥肺結核等15類重大疾病救治工作的基礎上，自1月1日起，在全省范圍內將兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂納入農村居民重大疾病救治范圍，具體要求詳見《江西省兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂納入農村居民重大疾病救治范圍實施方案》（附件）。

2、免費救治疾病補償不受封頂線限制。我省已實施了免費救治的疾病：貧困家庭婦女乳腺癌、宮頸癌免費手術、重性精神病、尿毒癥血透、兒童先心病、白血病、“光明?微笑”工程等，新農合補償計入年度封頂線，但不受封頂線限制，確保免費救治政策的實施。患者因其他合并癥發生的醫療費用超封頂線不能報銷部分，達到大病保險起付規定的，由大病保險按規定予以補償。

3、全面推開大病保險工作。按照《江西省發展改革委等六部門關于建立和完善城鄉居民大病保險制度的意見》（贛發改社會〔2013〕537號）和《關于印發<江西省新型農村合作醫療大病保險實施細則（試行）>的通知》（贛衛農衛字〔2013〕25號）規定，自1月1日起，全省所有新農合縣（市、區，含獨立統籌開發區）均須開展大病保險工作。大病保險實行設區市級統籌，設區市所轄縣（市、區）及省直管縣，均須統一籌資標準、統一保費劃轉、統一保障水、統一承辦機構。各縣（市、區，含省直管縣）不得以縣（市、區）為單位單獨開展。

四、縣外就醫轉診備案程序

（一）省、市級定點醫院轉診。鼓勵參合人員首先選擇縣內定點醫療機構就醫，因病情需轉省、市級定點醫療機構治療的，縣內定點醫療機構簽署轉院意見后，由患者親屬或本人持患者身份證、戶口本、新農合卡（證）到縣級經辦機構辦理轉診手續，縣級經辦機構應對患者的參合身份進行認真審核，即時辦理，并向患者告知相關報銷政策。對因病情急、危、重的參合人員，可先住院，住院后應及時通知縣級經辦機構并在一周內補辦轉診手續，縣級經辦機構必須給予補辦。

（二）省外住院備案登記。外出務工、外地探親等在省外居住的，以及經省、市級定點醫院診治后需轉省外治療的參合人員，在縣級經辦機構辦理省外住院備案登記后，可以在省外約定醫療機構就診。急診等情況可先就診，但須在一周內通過電話等形式將住院情況告知縣級經辦機構。

（三）未按規定辦理轉診備案手續到縣外醫療機構就醫回參合地報銷的扣減補償費用，扣減比例不低于應補償費用的10%。

五、補償程序

（一）住院補償。

1、縣內定點醫療機構對參合人員住院發生的醫藥費用按規定進行初審并直接向參合人員墊付應補助的金額。

2、除意外傷害、正常住院分娩、參加商業保險外，參合人員持身份證、戶口本、新農合證（卡）及縣外就醫轉診證明到省、市級定點醫療機構就醫并實行直補（即時結報）。

3、在縣外非定點醫療機構住院，出院后攜相關補償資料到戶籍所在地新農合經辦機構進行補償。縣級經辦機構應在15個工作日內為材料齊全患者（外傷補償除外）辦結補償手續，鄉級經辦機構應在25個工作日內辦結。每年收取參合費及換證期間，當年住院費用補償辦結時間不超過2個月。

（二）門診補償。參合人員在定點醫療機構門診就診時，應攜帶新農合證（卡）、身份證，定點醫療機構直接減免門診醫藥費用。

（三）門診大病補償。患門診大病（慢性病）的參合人員在當地規定時間內攜帶新農合證（卡）、戶口本、縣級新農合經辦機構頒發的門診大病（慢性病）證明、門診病歷、門診發票及清單到指定地點辦理補償手續。

六、補償方案審批程序

各新農合縣（市、區）的補償方案，需報設區市新農合辦復核批準，統一報省新農合辦存檔，由統籌地區政府審定。方案一經確定，年度內一般不宜作新的調整。

附件：江西省兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂納入農村居民重大疾病救治范圍實施方案