江西醫保異地報銷政策規定,2017年江西醫保異地報銷比例額度流程新規

江西省醫保新規定

日間手術的病種多集中在手術風險小、技術相對成熟的病種。對此，我省目前選擇了老年性白內障等25種疾病。而在省城南昌，首批納入基本醫療保險日間手術按病種收付費試點的省本級試點定點醫療機構，暫定為南昌大學第一附屬醫院。

省本級試點醫療機構暫定為南大一附院

省社保中心工作人員向記者介紹，日，經贛州市醫保局批準，贛州市人民醫院成為贛州市首家醫療保險日間手術試點醫院。

據介紹，首批納入基本醫療保險日間手術按病種收付費試點的省本級試點定點醫療機構，暫定為南昌大學第一附屬醫院。今后，江西還將逐步推開，并逐步擴大日間手術病種，完善醫保支付政策，規范醫院日間手術適用范圍、服務內容及質量監管等內容。

參保人員個人負擔下降

據介紹，省人社廳組織有關部門對前三年相關病種醫保參保患者醫療費用數據進行了采集。據測算，按目前確定的付費標準，此次選擇25個日間手術病種的次均住院費用、次均住院統籌基金支出和次均住院參保人員個人負擔均有不同程度降低，其中次均住院費用均下降48.38%，次均住院統籌基金支出均下降38.28%，次均住院參保人員個人負擔均下降67.54%。

“日間手術縮短了患者無效住院時間，可有效緩解住院病房和門診、急診病房出現的患者積壓，充分提高床位使用率，減輕患者經濟負擔，提高社會醫療資源的利用率，給患者、醫院、社會三方都帶來了益處。”省社保中心工作人員說道。

什么是日間手術

日間手術(或日間病床)是目前國外比較流行的新型治療模式，這種模式適用于常見病、多發病，經簡短觀察治療即可出院，專為該類患者設計的短、、快式醫療服務。

25個病種納入首批試點

江西選擇了老年性白內障、共同性斜視、聲帶息肉、耳前瘺管、血栓性外痔、肛裂、肛瘺、混合痔等25種疾病，作為首批納入基本醫療保險日間手術按病種收付費的病種。

主要是因為這些病種手術風險小、技術相對成熟，而且病情單一、診斷明確、治療規范、療效確切、處理相對簡單，個體費用差異不大、住院時間最長不超過3天。

費用如何結算

對納入基本醫療保險支付試點的日間手術所發生的醫療費用，由醫療保險統籌基金按照確定的日間手術病種的收付費標準實行限額結算。

①省本級和南昌市機關事業單位職工醫療保險統籌基金按照85%的比例支付，參保人員個人負擔15%;

②城鎮職工醫療保險統籌基金按照80%的比例支付，參保人員個人負擔20%;

③城鎮居民醫療保險統籌基金按照70%的比例支付，參保人員個人負擔30%，不另設住院起付線。

一、醫保異地報銷條件

1.已辦理異地安置、探親、駐外工作學習等外地就醫登記備案手續的參保人員，在異地醫保定點醫療機構發生的醫療費用墊付現金的情形。

2.省級參保人員經備案同意轉北京、上海醫保定點醫療機構就醫發生的醫療費用墊付現金的情形。

二、醫保異地報銷所需材料

三、醫保異地報銷流程

1.費用申報單位、個人提交相關報銷材料

2.受理人員對提交的材料進行審核

3.材料齊全的由初審人員進行費用審核、錄入、結算并打印《省級單位醫療費用報銷單》;不全的及時告知需補全的材料。

4.復審人員進行費用復審，打印《省級單位職工外診、急診結算憑證》后轉入財務支付。

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日，人力資源和社會保障部、財政部、衛生計生委聯合印發了《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》(人社部發〔2014〕93號)，明確了下一步基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的目標任務和實現途徑。

根據文件要求，明年將基本實現地市和省(區、市)范圍內異地就醫住院費用直接結算，在此基礎上，將全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。為實現這一目標，文件提出完善市級統籌、規范省內異地就醫結算、推進跨省異地就醫結算的分層次推進思路，并明確以異地安置退休人員和異地住院費用結算為工作重點。

為此，記者就異地就醫的全國統籌推進工作專訪了人力資源和社會保障部相關司局負責人。

記者：不能隨時隨地享受醫保看病一直是讓職工頭疼的問題，此次異地就醫結算全國統籌的進展和難點在哪?

人社部：目前，已有27個省份建立了省內異地就醫結算臺，其中有22個省份基本實現了省內異地就醫直接結算;一些地方通過點對點聯網結算、委托協作等辦法，進行了跨省異地就醫的探索。

然而，從全國范圍來看，異地就醫結算工作推進中依然存在不少問題：一是部分地方尚未實現市級統籌，市域范圍內還未做到直接結算;省內異地就醫結算尚不規范;跨省異地就醫結算缺少頂層設計和協調。二是異地安置退休人員住院費用結算存在手續復雜、墊付壓力大等問題。三是異地醫療行為缺乏監管，通過偽造醫療票據和就醫材料等行為欺詐騙取醫保基金的情況時有發生。

對此，人力資源和社會保障部會同財政部、衛生計生委共同研究起草了《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》，并征求了國務院有關部門和各省(區、市)人社部門的意見。目前，該文件已正式印發。

記者：本次異地就醫文件提出分層次解決異地就醫問題的思路是什么?有什么具體目標?

人社部：《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》提出了分層次推進醫療保險異地就醫費用結算的思路：一是完善市級統籌。要求以全面實現市域范圍內醫療費用直接結算為目標，做到基金預算、籌資待遇政策、就醫管理的統一和信息系統的一體化銜接，努力做到“同城無異地”。二是規范省內異地就醫。各省份要建立完善省級異地就醫臺，通過臺開展省內異地就醫直接結算工作，建立統一的醫保技術標準庫，規范異地就醫結算辦法和經辦流程。三是跨省醫療費用結算管理。探索建立國家級異地就醫結算臺，逐步實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算，并做好異地轉診、異地急診人群的就醫管理。

與分層次推進的思路相適應，我們也提出了相應的工作目標，明年將基本實現市級統籌區內和省內異地住院費用直接結算，建立完善國家和省級異地就醫結算臺;全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。在此基礎上，有條件的地區可以加快工作節奏，積極推進。

當前我國醫療資源配置還很不衡，分級診療模式尚未建立，醫保基金支撐能力也比較有限，解決異地就醫問題不可能一步到位、一蹴而就，應調動各方面積極性，充分利用各級資源，避免因過分強調就醫和結算的便利性而加劇就醫人員向大城市、大醫院過度集中，導致醫療費用過快增長，影響基本醫療保險制度的長期可持續發展，最終影響廣大參保人員醫療保障待遇。

記者：我們注意到文件提出跨省異地就醫費用直接結算的重點人群是異地安置退休人員，請您解釋一下這類人員的具體范圍，以及為什么要以這部分人員作為重點?

人社部：異地安置退休人員是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員，主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫療負擔重，長期不返回參保地，異地就醫報銷時的“跑腿”和“墊支”問題對他們的影響最大，因此對異地就醫費用直接結算的需求最為迫切。同時，這部分人群界限相對比較清晰，也有利于跨省異地就醫工作的穩妥起步。因此，《指導意見》明確以這部分人群作為跨省異地就醫直接結算的重點人群。

下一步，結合戶籍和居住證制度改革的推進，有條件的地方可以在總結經驗的基礎上，探索將其他跨省異地居住人員納入住院醫療費用直接結算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫保結算服務。

記者：請問跨省異地安置的退休人員在進行醫療保險費用直接結算時有什么特殊政策?

人社部：由于目前醫療保險信息系統還不完善、技術標準尚不統一，為了便于直接結算，《指導意見》對跨省異地安置退休人員規定了一些特殊政策，主要有三個方面：一是支付范圍原則上可以執行居住地的“三目錄”范圍。這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫生根據時慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負擔。二是支付比例執行參保地本地就醫的支付比例，不執行轉外就醫支付比例。三是經本人申請，異地安置退休人員個人賬戶資金可以劃轉給個人，供門診就醫、購藥時使用。