萍鄉(xiāng)經濟技術開發(fā)區(qū)新型農村合作醫(yī)療實施辦法

第一章　　總　　則

第一條為提高全區(qū)農村人口素質，保障農民健康水，緩解因病致貧、因病返貧，促進全區(qū)農村經濟發(fā)展，根據省衛(wèi)計委、財政廳《關于印發(fā)新型農村合作醫(yī)療統籌補償方案的通知》（贛衛(wèi)基層字[2014]29號）文件精神，并結合我區(qū)實際、總結經驗的基礎上，制定本實施辦法。

第二條全區(qū)轄區(qū)內參加新型農村合作醫(yī)療的農民適用本辦法。

第三條堅持以家庭為單位自愿參加的原則，以為民、利民、便民為出發(fā)點，努力提高參合農民的受益水。

第四條堅持以收定支、略有結余的原則，合理規(guī)避透支風險，充分發(fā)揮基金效益。

第五條新型農村合作醫(yī)療堅持以大病統籌為主，實施門診統籌與住院統籌有效銜接的補償模式，提高參合農民受益水。堅持以區(qū)為單位進行統籌，實行區(qū)辦區(qū)管。

第二章　　組織管理

第六條萍鄉(xiāng)經濟技術開發(fā)區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱區(qū)新農合管委會）在區(qū)管理委員會的領導下，負責全區(qū)新型農村合作醫(yī)療的領導、組織、管理、協調、調度、考核、獎懲等工作，并切實履行職責。

第七條萍鄉(xiāng)經濟技術開發(fā)區(qū)新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，負責對全區(qū)新型農村合作醫(yī)療相關政策、新型農村合作醫(yī)療的基金使用、管理和定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務等進行監(jiān)督檢查。

第八條萍鄉(xiāng)經濟技術開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險管理局（以下簡稱區(qū)醫(yī)保醫(yī)局）為區(qū)本級新型農村合作醫(yī)療經辦機構，執(zhí)行區(qū)新農合管委會的決定，負責新型農村合作醫(yī)療的日常管理。其工作經費由區(qū)財政按當年基金總額5%的標準列入年度預算。

第三章　　基金的籌集與使用

第十條繼續(xù)實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。從開始，新農合籌資水每人每年提高到450元，各級財政對參合農民的補助資金為360元/人，農民個人繳費每人每年90元。

凡本轄區(qū)內持有農村戶口的公民（包括外出務工、經商的農民）均可在戶籍所在地以家庭為單位參加，農村中小學生應當隨父母參加戶籍所在地的新農合，選聘到村任職的高校畢業(yè)生在任職期間列入參合對象。超過繳費期限內出生的新生兒，其父母等家庭成員按規(guī)定參合的，自出生之日起同等享受新農合的補償待遇。

農村低保對象、五保供養(yǎng)對象、重點優(yōu)扶等對象參加新農合，個人繳費按相關文件要求執(zhí)行。

嚴格戶籍屬地管理參合的原則，對不符合政策規(guī)定人員參加了新農合者，其后果由所轄管理處負責。

鼓勵企事業(yè)單位、社會團體和個人捐贈新型農村合作醫(yī)療基金。

第十一條新型農村合作醫(yī)療農民自繳部分資金由各管理處組織收繳，及時繳入區(qū)新型農村合作醫(yī)療基金收入戶。收取新型農村合作醫(yī)療參合資金時必須開具由省財政廳統一印制的票據。

第十二條新型農村合作醫(yī)療的財政配套資金要及時足額撥入區(qū)新型農村合作醫(yī)療基金專戶。區(qū)財政部門要在年初預算中足額安排應由本級財政負擔的新型農村合作醫(yī)療配套資金，并于每年4月份以前按規(guī)定一次性撥入區(qū)新型農村合作醫(yī)療基金專戶；區(qū)財政部門在收到中央及省、市級財政配套資金下達文件的一個月內從國庫將補助資金一次性撥入新型農村合作醫(yī)療基金專戶。

第十三條新型農村合作醫(yī)療基金實行全區(qū)統一管理、收支兩條線、封閉運行、專款專用，嚴格執(zhí)行“雙印鑒”制度，任何單位和個人不得擠占挪用。統籌基金當年結余原則上控制在15%以內,累計結余不超過當年統籌基金的25%。

第十四條新型農村合作醫(yī)療統籌基金補償模式實行“門診統籌補償+住院統籌補償+門診大病（慢性病）補償+大病補充保險補償”的補償模式。

一、門診統籌補償

我區(qū)繼續(xù)在全區(qū)15個管理處開展門診統籌工作。

（一）門診統籌補償不設起付線，補償范圍包括門診檢查、治療、藥品、“一般診療費”費用。參合農民在門診統籌定點醫(yī)療機構就診補償比例為65%、單次門診費用最高限額鄉(xiāng)級為60元、村級40元，參合農民在村級門診統籌定點醫(yī)療機構封頂線為以個人為單位全年封頂，封頂線為80元。在鄉(xiāng)級門診統籌定點醫(yī)療機構不受封頂線限制，即鄉(xiāng)級門診統籌補償不設封頂線。單次門診費用低于最高限額的按實際金額計算補償，單次門診費用高于最高限額時，超出限額部分由就診醫(yī)療機構承擔。

（二）一般診療費。實施國家基本藥物制度的新農合門診統籌定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一般診療費每次新農合支付8元，患者個人自付2元；村衛(wèi)生室，一般診療費每次新農合支付8元，患者個人自付1元。對未按政策要求實施國家基本藥物制度的醫(yī)療機構，一般診療費不予支付。

（三）自2012年起參合農民不設家庭帳戶，歷年家庭帳戶余額可用于沖抵門診統籌醫(yī)療費用參合農民自付部分，用完家庭帳戶上的余額后自動取消。

（四）參合農民憑新農合IC卡、身份證、戶口本等有效證件在門診統籌定點鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所就診，就診單位直接墊付補償資金。

二、住院統籌補償。

（一）住院統籌補償采取可報費用按比例補償模式。

1、起付線：鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構0元；區(qū)級定點醫(yī)療機構400元；區(qū)外定點醫(yī)療機構600元；非定點醫(yī)療機構800元。

2、補償比例：鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構住院實行分段累加補償，可報費用0元至800元部分補償比例65%，800元以上部分補償比例90%，農村低保對象、五保供養(yǎng)對象住院可報費用不設起付線直接按90%進行補償；區(qū)級定點醫(yī)療機構補償比例80%；區(qū)外（省、市）定點醫(yī)療機構補償比例50%；非定點醫(yī)療機構補償比例35%。

3、封頂線：每人每年實際補償醫(yī)藥費用最高限額可達10萬元，以年內實際獲得補償金額累計計算。

4、參合農民同一病種連續(xù)轉院，只計算最高級別起付線。跨年度住院且前后兩個年度均參加新型農村合作醫(yī)療的，以出院時間為準劃入相應年度按補償標準予以補助。

5、參合農民因意外傷害（無責任方）住院治療，出院后憑所在管理處外傷原因調查證明、補償資料原件（學生安險及個人商業(yè)險除外）進行新農合補償，報銷比例比非外傷住院降低15%。

（二）參合農民住院治療統一使用《江西省新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄》，國家基本用藥目錄報銷比例按規(guī)定高于非基本用藥目錄。

（三）新農合統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目，按《江西省新型農村合作醫(yī)療統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務設施范圍（修訂稿）》（贛合醫(yī)辦字[2007]31號）執(zhí)行，支付部分費用的診療項目費用按70%列入可報費用。

（四）農村孕產婦住院分娩補助

根據《江西省農村孕產婦住院分娩補助實施意見（試行）》（贛衛(wèi)婦社字[2009]3號）的限價規(guī)定，新農合對基本服務項目實行定額補助。

（1）正常分娩。參合農民在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構和非定點醫(yī)療機構正常分娩補助200元、在區(qū)及區(qū)以上定點醫(yī)療機構正常分娩補助400元。

（2）剖宮產。參合農民在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構實施剖宮產手術，以1800元標準計入可報費用，區(qū)（及區(qū)以上）定點和非定點醫(yī)療機構，以2000元標準計入可報費用，按對應醫(yī)療機構級別的住院補償標準進行補償。

（3）陰道手術助產。參合農民在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構和非定點醫(yī)療機構陰道手術助產補助300元、區(qū)及區(qū)以上定點醫(yī)療機構補助400元。

（4）雙胎新農合增加補助150元。

（五）參合農民在區(qū)、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構使用中藥和中醫(yī)傳統技術住院治療疾病，補償比例比同等級醫(yī)療機構西醫(yī)治療的提高10%。

（六）參合農民急診在門診檢查后隨即住院，當日門診檢查和治療費用可納入統籌基金補償范圍，在住院期間因病情需要，到上一級醫(yī)院進行檢查，其發(fā)生的檢查費用按住院醫(yī)院對應的補償比例計算，并列入補償范圍。

（七）參合農民患精神分裂癥在省、市定點醫(yī)療機構住院治療，其住院醫(yī)療費用補償按區(qū)級定點醫(yī)療機構的補償政策執(zhí)行。

（八）“光明、微笑”工程補助

參加新農合的白內障患者在定點醫(yī)療機構進行手術治療，其補助方法按《關于印發(fā)<江西省“光明、微笑”工程實施方案>的通知》（贛衛(wèi)醫(yī)字[2009]48號）要求執(zhí)行。

（九）愛心醫(yī)療救助對象補助

江西省革命老區(qū)愛心基金會在全省開展愛心醫(yī)療救助活動，對城鄉(xiāng)低保戶和重點優(yōu)撫對象家庭中，簡單先天性心臟病患者實施手術治療救助。新農合對愛心救助對象補助按《關于做好愛心醫(yī)療救助對象住院費用補助有關工作的通知》（贛民發(fā)[2009]8號）要求執(zhí)行。

（十）兒童白血病、先天性心臟病救治

針對危及兒童生命健康，醫(yī)療費用高，經積極治療愈后較好的兒童白血病、先天性心臟病開展救治工作，根據萍府辦字[2010]162號要求執(zhí)行。

（十一）尿毒癥患者救治按照《關于印發(fā)〈江西省尿毒癥免費血透救治工作方案〉的通知》（贛衛(wèi)醫(yī)政字[2011]98號）文件要求執(zhí)行。

（十二）農村居民重大疾病救治

對耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢15類重大疾病實行按病種付費。具體參照《關于開展農村居民重大疾病救治試點工作的意見》（贛衛(wèi)農衛(wèi)字〔2012〕22號）、《關于印發(fā)農村居民耐多藥肺結核等15類重大疾病按病種付費方案（試行）的通知》（贛衛(wèi)農衛(wèi)字〔2012〕29號）、《關于做好農村居民耐多藥肺結核等15類重大疾病救治工作的通知》（贛合醫(yī)辦字〔2013〕4號）。

自1月1日起，將兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂納入農村居民重大疾病救治范圍，具體參照《江西省兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂納入農村居民重大疾病救治范圍實施方案》。

（十三）貧困家庭重性精神病免費救治

對持有我區(qū)常住戶口、參加新農合的貧困家庭重性精神病患者實施定額免費救治。根據省衛(wèi)生廳、省財政廳、省人保廳、省民政廳、省殘聯、省委宣傳部、省綜治辦、省發(fā)改委、省公安廳下發(fā)《江西省貧困家庭重性精神病患者免費救治工作方案》（贛衛(wèi)醫(yī)政字[2012]134號）文件執(zhí)行。

（十四）婦女“兩癌”免費手術補助：對持有我區(qū)農村戶口的五保、低保、三屬（烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬）家庭婦女中，具備乳腺癌、宮頸癌手術適應癥的貧困患者實施免費手術治療。按省衛(wèi)生廳等四部門《關于印發(fā)江西省農村貧困農村婦女“兩癌”免費手術治療工作方案的通知》（贛衛(wèi)醫(yī)政字〔2013〕64號）規(guī)定進行補償。

（十五）免費救治疾病補償不受封頂線限制。我省已實施了免費救治的疾病：貧困家庭婦女乳腺癌、宮頸癌免費手術、重性精神病、尿毒癥血透、兒童先心病、白血病、“光明、微笑”工程等，新農合補償計入年度封頂線，但不受封頂線限制，確保免費救治政策的實施。患者因為其他合并癥發(fā)生的醫(yī)療費用超封頂線不能報銷部分，達到大病保險起付規(guī)定的，由大病保險按規(guī)定予以補償。

（十六）對參加了商業(yè)保險的參合農民住院，出院后可持保單、保險公司理賠單及保險公司注明“與原件核對一致”并加蓋公章的住院發(fā)票復印件和其它出院手續(xù)到區(qū)醫(yī)保局進行補償。區(qū)醫(yī)保局應與各商業(yè)保險公司簽訂協議，建立良好的信息互通機制，定期將發(fā)票的復印件與原件核對，確保復印件的真實性。

（十七）參合農民在直補定點醫(yī)療機構住院，其費用實行出院即時即報；在其它醫(yī)療機構住院，其費用實行限時結報制度，出院一個月可隨時辦理結算補償，最多不超過兩個月。

（十八）參合農民在定點醫(yī)療機構住院治療，如定點醫(yī)療機構實行了直補，由定點醫(yī)療機構對其發(fā)生的醫(yī)療費用進行初審并直接向參合農民墊付應補助的金額。

（十九）參合農民在定點醫(yī)療機構直補窗口不能直補的、未實行直補的定點醫(yī)療機構以及非定點醫(yī)療機構住院治療，由個人先墊付醫(yī)藥費，出院后憑有效住院發(fā)票、住院費用清單、出院小結、轉診轉院審批表、自費項目知情同意書、《新農合IC卡》和《戶口簿》等資料到區(qū)醫(yī)保局進行補償。

三、門診大病（慢性病）補償

（一）門診大病補償范圍：1、精神病2、糖尿病3、心臟病4、高血壓病5、慢性腎病6、腦卒中后遺癥7、再生障礙性貧血8、帕金森氏綜合癥9、系統性紅斑狼瘡10、結核病11、肝硬化12、慢性活動性肝炎13、癲癇14、重癥肌無力十四種門診大病。

門診大病的補償比例為40%，起付線為0元，封頂線為3000元，惡性腫瘤、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治療的門診醫(yī)藥費用按住院補償辦法進行補償。

對住院并已獲得住院補償封頂線的參合農民，本年度內不再享受門診大病補償。

（二）門診大病申請補償程序：參合農民患門診大病需長期在區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機構或區(qū)外專科醫(yī)院門診服藥及特殊治療的，可持新農合IC卡、《戶口簿》、二級以上醫(yī)院疾病診斷證明書、相關檢查、化驗報告單、門診病歷，由本人提出申請，經門診大病定點醫(yī)療機構鑒定后，憑鑒定報告單（體檢表），由區(qū)醫(yī)保局審查、批準后，辦理慢性病證。憑辦理慢性病證第二日起到定點醫(yī)院購治療本病種藥品的正式發(fā)票、處方或門診費用清單、慢性病證、新農合IC卡、《戶口簿》、建設銀行帳號每季度末（即年度內3月、6月、9月、12月）到區(qū)醫(yī)保局進行補償。

四、新農合大病保險

按照《江西省發(fā)展改革委等六部門關于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的意見》（贛發(fā)改社會[2013]537號）和《關于印發(fā)〔江西省新型農村合作醫(yī)療大病保險實施細則（試行）的通知〕》（贛衛(wèi)農衛(wèi)字[2013]25號）規(guī)定，自1月1日起，全省所有新農合縣（市、區(qū)，含獨立統籌開發(fā)區(qū)）均須開展大病保險工作。大病保險實行設區(qū)市級統籌，設區(qū)市所轄縣（市、區(qū)）及省直管縣，均須統一籌資標準、統一保費劃轉、統一保障水、統一承辦機構。

五、風險基金。新型農村合作醫(yī)療風險基金是從新農合總基金中提取和新農合基金結余中劃轉的用于彌補新農合基金非正常超支的專項儲備資金。風險基金的規(guī)模保持在基金總額的10%，由區(qū)每年從籌集的新農合基金總額中提取，基金結余較多時也可將結余資金的50%劃入風險基金。風險基金的管理按《江西省新型農村合作醫(yī)療試點縣風險基金管理辦法》（贛財社[2004]124號）執(zhí)行。

六、開通直補的定點醫(yī)療機構將參合農民補償情況匯總表和相關補償資料歸檔后由定點醫(yī)療機構在每月5日前匯總后移交區(qū)醫(yī)保局復審。區(qū)醫(yī)保局要采取先付后審的辦法，“當月全額撥付，次月據實結算”，在20個工作日內將墊付的資金撥付給定點醫(yī)療機構。區(qū)新型農村合作醫(yī)療經辦機構在對定點醫(yī)療機構已直補的資料進行審核，發(fā)現不符政策的補償行為和存在不予撥付的款項，應主動與定點醫(yī)療機構溝通，并按服務協議在下月撥付款中予以扣除。

第四章　　醫(yī)療服務管理

第十五條參照國家和省基本醫(yī)療保險有關管理辦法和規(guī)定，區(qū)醫(yī)保局應與定點醫(yī)療機構簽訂有關新型農村合作醫(yī)療項目、服務范圍及支付標準、費用結算、違規(guī)處罰等內容的合同，以明確定點醫(yī)療機構的職責及權利與義務。

第十六條新型農村合作醫(yī)療實行定點醫(yī)療管理制度。定點醫(yī)療機構由區(qū)民生工程事務管理局負責審查、認定，區(qū)醫(yī)保局負責統一發(fā)給定點醫(yī)療機構牌匾，并向社會公布。定點醫(yī)療機構實行動態(tài)管理。

第十七條定點醫(yī)療機構按照《江西省新型農村合作醫(yī)療用藥目錄》用藥，并嚴格執(zhí)行合理檢查、對癥用藥、依病治療的原則，嚴格收費標準，控制醫(yī)藥費用。凡亂收費、亂檢查、亂用藥所發(fā)生的醫(yī)療費用，一律由定點醫(yī)療機構和有關醫(yī)務人員負擔。

第十八條參合農民在全市范圍內就診可自由選擇醫(yī)療機構，不需辦理轉診轉院手續(xù)。因條件所限或因專科疾病需要轉市外醫(yī)院的，需二級（區(qū)級）以上醫(yī)院醫(yī)保辦領取《轉診轉院申報審批表》進行申報，審批表由醫(yī)院主治醫(yī)生填寫轉診轉院理由、醫(yī)院醫(yī)保辦及分管院長簽署意見，再由區(qū)醫(yī)療保險局審核同意后，方可轉市外就醫(yī)。

急、危、重癥病人因病情需要不能及時辦理轉診轉院的，可在十日內補辦《轉診轉院申報審批表》。外出打工或因事外出發(fā)生急診需在外地住院的參合人員，需打電話到區(qū)醫(yī)療保險局備案，住院后憑住院手續(xù)到區(qū)醫(yī)療保險局補辦《轉診轉院申報審批表》。未在區(qū)醫(yī)保局備案和未辦理轉診轉院手續(xù)的參合農民，其外出住院費用將扣減應補償費用的10%。

轉診轉院不得轉往廠礦醫(yī)院、非全民所有制醫(yī)院、各類社會辦的專家門診和診所、中外合資醫(yī)院或轉入地非醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。

第十九條各定點醫(yī)療機構要努力提高醫(yī)療技術水，樹立衛(wèi)技人員良好的醫(yī)德醫(yī)風，使農民真正享有良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

第五章　　附　　則

第二十條因流行突發(fā)性疾病和自然災害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)藥費用不列入本辦法補助范圍，由區(qū)管委會綜合協調解決。

第二十一條所有參合農民患大病個人負擔醫(yī)療費用過高，影響家庭基本生活的，經新型農村合作醫(yī)療補償后再由區(qū)民政部門給予適當大病救助。

第二十二條參合農民不得使用他人新農合IC卡就診，或將本人的新農合IC卡轉借他人使用，一經查實，將處以發(fā)生補助費兩倍以上罰款，并取消本年度新型農村合作醫(yī)療待遇。丟失新農合IC卡者，要及時向區(qū)醫(yī)保局報失備案，報失二個月之后再給予補發(fā)。憑管理處證明及本人的身份證、戶口簿辦理補領手續(xù)。區(qū)醫(yī)保局要對補發(fā)的新農合IC卡嚴格管理、嚴格把關。

第二十三條參合農民補償醫(yī)藥費時，如發(fā)現有其他家庭成員未參加新型農村合作醫(yī)療的，要補收未參合家庭成員的個人自繳參合資金及各級政府配套資金，補收人員不能享受當年新型農村合作醫(yī)療待遇。

第二十四條本實施辦法隨社會經濟增長和新型農村合作醫(yī)療基金運行情況逐步完善。本實施辦法由區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會負責解釋。

第二十五條本實施辦法自1月1日起施行。