根據《江西省新型農村合作醫療大病保險實施細則（試行）》（贛衛農衛字〔2013〕25號）和《關于全面實施江西省新農合大病保險的意見》（贛衛基層字〔2015〕28號）以及省衛計委、省財政廳《關于做好新農合大病保險工作的通知》(贛衛基層字〔2016〕12號)文件規定，結合我市實際，現制定了《萍鄉市新型農村合作醫療大病保險實施方案》印發給你們，請認真貫徹執行。

附件：《萍鄉市新型農村合作醫療大病保險實施方案》

萍鄉市衛生計劃生育委員會

6月3日

（此件主動公開）

附件

萍鄉市新型農村合作醫療大病保險

實施方案

根據《江西省新型農村合作醫療大病保險實施細則（試行）》（贛衛農衛字〔2013〕25號）和《關于全面實施江西省新農合大病保險的意見》（贛衛基層字〔2015〕28號）以及省衛計委、省財政廳《關于做好新農合大病保險工作的通知》(贛衛基層字〔2016〕12號)文件要求，為進一步推進農村居民大病保險制度建設，提升農村居民醫療保障水，結合我市工作實際，特制定本實施方案。

一、基金籌集

新農合大病保險籌資標準原則上按照統籌地區當年籌資標準5%左右的比例籌措大病保險資金，籌資標準為30元/參合人，從新農合基金中籌集，參合人員不再另外繳費。以后年度將根據經濟社會發展水、患大病發生高額醫療費用的情況以及新農合籌資水等因素，科學合理調整確定大病保險的具體籌資標準。

二、承辦機構

新農合大病保險實行商業保險機構省級分公司中標簽訂合同。?2018年全市六個縣區均由中國人民財產保險股份有限公司萍鄉市分公司具體承辦。

三、補償范圍

1、補償對象：已參加了新型農村合作醫療的參合人（包括當年出生隨父母自動參合的新生兒）。

2、補償規定：患大病發生高額醫療費用的情況下，按現行新農合政策補償后，需個人負擔的合規醫療費用超過起付線部分，再由大病保險基金給予補償。

3、保障范圍：

（1）起付線。按統籌地區統計部門公布的上年度農村居民年人均純收入為參照標準。起付線為13000元，對符合醫療救助條件的農村低保、五保參合對象，起付線下降50%，起付線每參合年度內只扣減一次。農村低保、五保參合對象和具體人員名單由縣（區）民政部門于每年2月底前提供給縣區級新農合經辦機構，資格有效期為一年。

（2）合規醫療費用包括：

1）參合人員在各級醫療機構住院期間發生的符合本市新農合政策的可報費用納入大病保險合規醫療費用。

2）參合人員按住院補償辦法進行補償的門診大病，包括惡性腫瘤放射化療、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子、IX因子）、地中海貧血（含輸血）、器官移植后抗排斥治療的門診醫藥費用納入合規醫療費用范圍。在市、縣級定點醫療機構進行器官移植后抗排斥治療，因病情需要選用的超出新農合基本用藥目錄外的抗排斥藥物(含進口藥品)，納入保險合規醫療費用范圍。

3）參合人員按住院補償辦法進行補償的重大疾病，包括耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血病患者，其門診醫藥費用納入合規醫療費用范圍。其中慢性粒細胞白血病患者門診一代酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼，耐藥患者的二代尼洛替尼或達沙替尼，開展了慈善援助項目的藥品每年不超過3個月治療所需的藥品費用，國產伊馬替尼每年不超過12個月治療所需的藥品費用，納入大病保險合規醫療費用范圍。

4）新農合大病保險期限和補償申報截止日期：新農合大病保險期限為每參合自然年度的1月1日至12月31日；大病保險補償申報截止日期為5月31日，自起大病保險補償申報截止日期為次年3月31日（即大病保險補償申報截止日期為2017年3月30日）。

四、補償標準

1、分段補償比例：參保人按照新農合基本醫療保險政策補償后，個人年度累計負擔的合規醫療費用扣減新農合基本醫療保險政策補償額和新農合大病保險起付線后，補償比例按分段計算，5萬元（含5萬元）以內部分，補償比例為50%；5萬元以上至10萬元（含10萬元）部分，補償比例為60%；10萬元以上部分，補償比例為70%。

2、提高建檔立卡貧困人口大病保險保障水：根據省衛計委和省財政廳《關于做好新農合大病保險工作的通知》(贛衛基層字[2016]12號)文件規定，自起，參保的建檔立卡貧困人口新農合大病保險起付線下降50%，起付線每參合年度內只扣減一次；建檔立卡貧困人口新農合大病保險報銷比例提高5個百分點，即個人年度累計負擔的合規醫療費用扣減起付線金額后，0元至5萬元部分補償比例由50%提高到55%，5萬元以上至10萬元補償比例由60%提高到65%，10萬元以上部分補償比例由70%提高到75%。建檔立卡貧困人口由扶貧部門負責認定。

3、封頂線：按參合年度計算，年封頂線為30萬元。

五、規范管理

（一）經費核查

為有效核查大病費用的真實性，每年市衛計委牽頭，組織各縣區農醫管理部門以及商業保險機構成立稽查小組，不定期對各級定點醫療機構的開展醫療巡查和調查工作。通過進病房抽查，核實患者身份，查看診療行為規范、醫療收費、病歷記錄等，確認是否有掛床、冒名頂替、不合理用藥、不合理收費等不合理醫療行為。

1、對定點醫療機構診療行為和被保險人的就醫行為進行監督。商業保險公司在審核理賠資料時，如需核查被保險人醫療費用的原始資料，醫療機構應積極配合，提供相關資料。

2、在稽查或商業保險機構審核補償資料時發現定點醫療機構有違反新農合有關政策規定及發生不合理醫療費用等情況的，要及時反饋情況，各級主管部門要嚴格按新農合管理規定對違規機構和相關責任人進行處理。

（二）風險調節機制

盈利額度超過盈利率控制線以上的部分需向新農合基金返還資金，或者結轉至下一年度支付大病醫療費用及政策性虧損。因年中調整新農合政策造成的虧損，全部由商業保險機構承擔。雙方可根據虧損情況，在下一年度對保費標準等進行適當調整。

（三）合署辦公

承辦大病保險的商業保險機構與縣級、市級新農合經辦機構采用合署辦公的形式，設立服務窗口，商業保險機構派駐專職服務人員，開展大病保險的管理與服務工作。

（四）資金結算

1、保費劃撥。各縣區新農合經辦機構應于大病保險合同簽訂一個月內，以合同簽訂當月參保人數為基數，按年、足額、一次性向商業保險機構劃撥保費。年內新增參保人員，投保人應及時申報名單，按統一標準劃轉保費。

商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。

2、資金結算。新農合大病保險資金結算按一年一結的方式，實行年度結算，每年結算應在次年大病補償申報截止日期后，由市衛計委組織相關人員對商業保險機構的大病資金使用情況進行核實，根據核實后的新農合大病保險資金盈虧情況，對盈利額度超過盈利率控制線以上的部分要求返還到新農合基金賬戶。

六、補償辦理程序

1、申請。符合大病保險補償政策的，由參合人員向新農合縣級經辦管理機構合署辦公點提出申請，提交參合患者的醫療費用憑證、醫療費用清單、病歷資料、新農合審核單、參合證、身份證，低保、五保戶對象提供證件原件和復印件；參合患者本人的銀行存折復印件等相關材料。

2、審核。承辦保險機構收到提交的相關材料后進行審核，對于材料不齊的，一次性告知客戶補齊相關材料；有疑問的及時向新農合經辦機構報告，并開展核查調查工作。

3、補償。經承辦保險機構審核或調查核實屬實后，由承辦保險機構辦理補償手續。原則上對市內就醫的，承辦保險機構應在申請之日起15個工作日內補償到位，對于市外就醫患者，應在申請之日起25個工作日內完成補償。

七、工作職責

（一）市級新農合經辦機構：（1）配合承辦保險機構掌握被保險參合人員的相關信息；（2）根據本地醫療費用自然增長和上年度業務實際經營情況，對保費標準及劃撥、起付線和補償比例、合規醫療費用范圍等進行必要的調整和修訂；（3）支持承辦保險機構大病保險信息系統與新農合信息系統、定點醫療機構信息系統實現聯網和對接；（4）加強對縣級新農合經辦機構的日常指導與稽查，支持承辦保險機構對各級定點醫療機構診療行為及參合人員的就醫行為進行監督；（5）將縣級新農合大病保險工作情況作為對縣級新農合經辦機構年度考核的重要指標；（6）對監督檢查中發現有違規行為的定點醫療機構，給予相應的處罰，情節嚴重的取消新農合定點資格。

（二）縣級新農合經辦機構：（1）授予承辦保險機構合署辦公人員一定的系統操作權限，便于其實時監控、及時掌握定點醫療機構的診療行為；（2）落實對承辦保險機構的日常業務指導、補償費用復核、監督管理等工作；（3）縣級經辦機構須指定一名以上的工作人員專門負責對接、指導、監管當地承辦保險機構所承辦的新農合保險業務；（4）加強對定點醫療機構診療行為和參合人員就醫行為的日常監督。對監督檢查中發現有違規行為的定點醫療機構，給予相應的處罰，情節嚴重的取消其新農合定點資格；（5）參合人員信息需要變更時，由系統對接實時更新或縣級新農合經辦機構及時通知承辦保險機構進行變更；（6）新農合基本醫療保險補償結算后，患者個人負擔的合規醫療費用符合起付規定的，可由縣級新農合經辦機構直接向承辦保險機構提供大病保險補償材料等信息資料申請大病保險補償。

（三）承辦保險機構：（1）加強信息系統管理和維護，嚴格用戶權限管理，確保信息系統的安全性，對參合人員個人信息負有保密義務。未經參合人員允許，承辦保險機構不得將參合人員信息提供給第三方；（2）新農合大病保險保費賬戶和補償賬戶的運行情況、費用列支情況接受政府衛計委、財政、審計等部門監督，公開透明運行，并按月按衛計委、財政部門的要求提交大病保險運行情況報告；（3）市級承辦保險機構在收到參保人員名單信息后，10個工作日內向新農合經辦機構簽發保單和保費發票等憑證；（4）及時受理補償申請，并在規定時限內完成理賠結算服務。在接到參合人員醫療費用超過大病保險起付線標準的信息后，須對參合人員所有的醫療費用支出情況進行查實，包括新農合基本醫療保險統籌基金支付范圍內的醫療費用；（5）在市衛計委授權下向市級定點醫療機構派出住院代表，實行駐點巡查，開展大病保險政策宣傳、調查取證等各項服務工作；（6）在結算時發現定點醫療機構由違反新農合有關政策規定及發生不合理醫療費用等情況的，及時將該信息反饋給同級新農合經辦機構，由新農合經辦機構嚴格按新農合管理規定對違規機構和相關責任人進行處理；（7）安排專人對大病保險合規費用予以復核，對存在疑問的及時向同級新農合經辦機構報告，并與新農合經辦機構共同再次審核確認。

（四）各級定點醫療機構：（1）加強對醫療費用的控制，兌現定點時承諾的次均費用控制標準；（2）加大對檢查、大處方的控制力度，嚴格執行相關文件的有關工作要求。

八、具體要求

（一）加強組織領導，強化部門協調

在醫改領導小組的領導下，建立由衛計委、財政等部門組成的農村居民大病保險工作協調推進機制。

（二）精心組織實施，穩妥有序推進

要充分考慮大病保險的穩定性和可持續性，穩步有序地開展新型農村合作醫療大病保險工作。在大病保險的籌資標準、保障水、資金監管等方面積極探索，不斷總結經驗，及時研究解決發現的問題，有效健全完善相關政策；衛計委、財政等部門按職責分工抓好落實，細化配套措施。及時向省醫改辦、衛計委、財政廳、保監局、民政廳上報年度報告。

（三）注重引導宣傳，營造良好環境

要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析，增強全社會的保險責任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環境。