關(guān)于全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)

陜?nèi)松绨l(fā)〔2014〕43號(hào)

各市人力資源和社會(huì)保障局，楊凌示范區(qū)人事勞動(dòng)局，韓城市人力資源和社會(huì)保障局：

省發(fā)展改革委等6部門(mén)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施方案》(陜發(fā)改醫(yī)改〔2012〕1793號(hào))下發(fā)以來(lái)，西安、寶雞、延安和漢中等4市按照中省文件精神開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，咸陽(yáng)市人社局也自行探索開(kāi)展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作，進(jìn)一步減輕了大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了制度保障功能，取得了良好的社會(huì)效益。按照國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》(國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2014〕1號(hào))精神，現(xiàn)就全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作提出如下意見(jiàn)：

一、全面推開(kāi)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作

加快推進(jìn)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作，有利于健全全民醫(yī)保體系，筑牢群眾看病就醫(yī)的網(wǎng)底;有利于減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益;有利于創(chuàng)新管理服務(wù)方式，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的管理和專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。充分認(rèn)識(shí)全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作的重要性，尚未試點(diǎn)的市要在充分調(diào)研、周密測(cè)算、多方論證的基礎(chǔ)上，出臺(tái)大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，有條件的市要啟動(dòng)實(shí)施;所有市全面啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度。已經(jīng)開(kāi)展試點(diǎn)的市要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，按照本意見(jiàn)的精神進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)政策。

二、推進(jìn)工作中需把握的原則

(一)堅(jiān)持低水起步，合理確定大病保險(xiǎn)籌資水。籌資水要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水和承受能力相適應(yīng)，在確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支衡、略有節(jié)余的前提下，按照低水起步原則，利用結(jié)余基金合理籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或無(wú)結(jié)余的可在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集時(shí)統(tǒng)一安排，統(tǒng)籌考慮。

(二)縮小城鄉(xiāng)差異，合理確定城鎮(zhèn)起付標(biāo)準(zhǔn)。各市要根據(jù)當(dāng)?shù)厝�年大病高額醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的頻率、額度、病種和基金運(yùn)行情況進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，合理設(shè)定城鎮(zhèn)居民大病起付標(biāo)準(zhǔn)，防止城鄉(xiāng)居民之間不一致出現(xiàn)的不衡，同時(shí)還要避免過(guò)高使受益面窄或過(guò)低使基金壓力增大問(wèn)題。

(三)根據(jù)基金承受能力，合理確定支付范圍。各市在確保基金穩(wěn)運(yùn)行的情況下，有條件的市可按準(zhǔn)入法適當(dāng)放寬重特大疾病住院或門(mén)診支付范圍邊界，防止因支付范圍過(guò)窄出現(xiàn)醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重問(wèn)題，也要防止支付范圍過(guò)寬使基金出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。

(四)探索建立復(fù)合式支付制度，兼顧困難群體負(fù)擔(dān)能力。各市要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，積極探索按病種、分級(jí)別、分額度等相結(jié)合的支付辦法，既要保障大病患者到較高級(jí)別醫(yī)院就診需求，又要考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病患者累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的問(wèn)題，還要面向困難群體實(shí)施更具傾斜性政策。通過(guò)支付制度的調(diào)節(jié)作用鼓勵(lì)患者合理就醫(yī)，逐步形成分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治的就醫(yī)格局。

三、幾點(diǎn)要求

(一)加強(qiáng)經(jīng)辦管理工作，探索完善委托管理服務(wù)。一要強(qiáng)化協(xié)議管理。使用全省統(tǒng)一的合同范本，制定委托管理績(jī)效考核評(píng)價(jià)辦法，建立約束激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)大病基金運(yùn)行的監(jiān)管。二要規(guī)范經(jīng)辦流程。執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦流程，建立健全相關(guān)信息系統(tǒng)，在確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息安全的情況下，做好與商業(yè)保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)對(duì)接，為參保人員提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)。三要按照保本微利的原則合理確定委托管理費(fèi)或控制盈利率，逐步理清委托經(jīng)辦的運(yùn)營(yíng)服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，并相應(yīng)建立彈性考核調(diào)整機(jī)制。四要暢通舉報(bào)投訴渠道，健全社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，依法加強(qiáng)對(duì)委托基金運(yùn)行的監(jiān)管。

(二)發(fā)揮多層次醫(yī)療保障的整體效應(yīng)。各市在制度設(shè)計(jì)上要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度間的銜接，特別是加強(qiáng)與民政救助制度的銜接，實(shí)現(xiàn)對(duì)城鎮(zhèn)低保、困難人群災(zāi)難性疾病的托底。

(三)強(qiáng)化政策宣傳和培訓(xùn)。各市要采取多種形式做好城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的宣傳和政策解讀，使群眾真正了解這項(xiàng)惠民政策。加強(qiáng)對(duì)相關(guān)工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全面理解掌握這項(xiàng)政策的內(nèi)涵實(shí)質(zhì)，全面落實(shí)有關(guān)政策要求，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，為加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)工作營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。