(一)將不屬于城鎮職工基本醫療保險范圍的人員列入城鎮職工基本醫療保險范圍;

(二)虛構勞動關系，為完全或者大部分喪失勞動能力的患病人員辦理城鎮職工基本醫療保險;

(三)提供虛假材料，造成城鎮職工基本醫療保險基金損失;

(四)其他造成城鎮職工基本醫療保險基金損失的行為。

第三十一條參保人員在下列情況下發生的醫療費用，統籌基金不予支付：

(一)因工負傷的;

(二)女職工生育的;

(三)在境外就醫的;

(四)發生交通事故、醫療事故等應當由第三人負擔的;

(五)應當由公共衛生負擔的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由統籌基金先行支付;統籌基金先行支付后，有權向第三人追償。

第五章基本醫療保險服務機構的管理

第三十二條城鎮職工基本醫療保險實行醫療機構和零售藥店定點管理。

定點醫療機構和零售藥店按照合理布局、總量控制、擇優選定、協議管理的原則，由市人力資源和社會保障行政部門根據本市醫療保險需求合理確定。

新設立的定點零售藥店通過招標方式確定。具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門會同市衛生行政主管部門另行制定。

第三十三條本市市區范圍內經衛生行政主管部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準、并在衛生行政主管部門備案有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，在本市開診一年以上的，可以向市人力資源和社會保障行政部門申請城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構資格。

經確認符合條件并與市醫療保險經辦機構簽訂定點醫療服務協議后，方可從事城鎮職工基本醫療保險服務。

第三十四條定點醫療機構被衛生行政主管部門吊銷《醫療機構執業許可證》的，定點醫療服務協議自動終止。

定點醫療機構地址發生變更、出現分立、合并、委托經營或者被撤銷、關閉等情形的，定點醫療服務協議自動終止。

定點醫療機構的名稱、診療科目及大型診療項目、服務對象、床位數或者醫院等級等發生變化的，應當在衛生行政主管部門辦理變更手續后三十日內，持書面變更申請、已變更資料原件及復印件等有關證明材料，到市人力資源和社會保障行政部門辦理變更手續。

第三十五條定點醫療機構應當遵守下列規定：

(一)設立專門的醫療保險管理部門和醫療保險窗口;

(二)使用有統一醫療保險標志的結算單;

(三)實行掛號、診療、劃價、記帳、交費