第一章總則

第一條為進一步建立健全我市多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據國務院《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔2007〕20號)和省政府《關于印發(fā)江西省推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險指導意見的通知》(贛府廳發(fā)[2007]31號)有關規(guī)定，結合實際，制定本試行辦法。

第二條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度應堅持以下基本原則：堅持低水、廣覆蓋的原則;醫(yī)療保障水與當地經濟社會發(fā)展水及各方承受能力相適應;以家庭(個人)繳費為主、政府適當補助的原則;堅持權利和義務相對應、繳費水與待遇水相掛鉤的原則;堅持以收定支、收支衡并略有節(jié)余的原則;堅持以大病統籌為主、門診費用適當補償的原則;堅持屬地管理的原則。

第二章保障范圍和統籌層次

第三條凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

(一)成年居民：未享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，年齡在18周歲(含18周歲)以上的居民;

(二)未成年居民：年齡在18周歲以下的居民或年齡在18周歲以上仍在本市范圍內全日制學校就讀的學生。

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以縣(市、區(qū))為單位統籌，實行屬地管理。市中心城區(qū)除市以上(含市直)單位管理的大、中、小學學生、各類職業(yè)學校學生和幼兒園兒童參加市本級統籌外，其他居民集中在戶籍所在地參保。

第三章基本醫(yī)療保險費的籌集標準

第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行家庭(個人)繳費為主，政府適當補助和其他籌資渠道相結合的多渠道籌資機制。籌資標準為：成年居民每人每年不低于190元，其中財政補助100元、個人繳費不低于90元;未成年居民每人每年不低于90元，其中財政補助60元、個人繳費不低于30元。各統籌地區(qū)如發(fā)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金超支，可適當提高籌資標準，并報同級人民政府批準執(zhí)行。

第六條符合以下條件的城鎮(zhèn)居民，個人繳費部分由財政全額補助：

(一)低保居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的;

(二)未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的國有農墾、農場、林場、水利困難企事業(yè)單位和城鎮(zhèn)困難大集體企業(yè)的退休職工，以及重度殘疾學生和兒童、喪失勞動能力的城鎮(zhèn)重度殘疾人、城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上老年人等其他特殊困難人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的;

(三)贛府廳發(fā)[2007]17號、100號規(guī)定的退役士兵，已失業(yè)又未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的。

第四章參保繳費辦法

第七條成年居民和未在校就讀的未成年居民的基本醫(yī)療保險年度為每年的元月1日至12月31日。新參保居民在每年3月20日前繳納當年的醫(yī)療保險費，已參保居民在每年12月20日前繳納下一年度的醫(yī)療保險費。參保時以家庭為單位到戶籍所在地社區(qū)(居委會)、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障事務所或當地醫(yī)療保險經辦機構辦理申報、登記、繳費等手續(xù)，并提供家庭戶口原件及復印件，期免冠彩照兩張。家庭中已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的成員，憑醫(yī)療保險經辦機構發(fā)放的醫(yī)療保險證原件、IC卡，不再辦理參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的享受城市最低生活保障及殘疾人員，憑有關部門的有效證件辦理參保登記手續(xù)。

第八條未成年居民中的大、中專院校、各類職業(yè)學校和中、小學校在校學生及幼兒園兒童的基本醫(yī)療保險年度為每年的9月1日至次年的8月31日。以學校(幼兒園)為整體，由學校(幼兒園)憑其學籍(幼兒憑入園卡)、身份證及其復印件、期免冠彩照兩張，在每年10月1日前統一到統籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構辦理參保申報、登記、繳費等手續(xù)。享受原公費醫(yī)療待遇的大專院校學生的醫(yī)療費，由財政直接撥付給當地醫(yī)療保險經辦機構財政專戶。

第九條統籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構憑街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障事務所或學校參保、繳費等手續(xù)，在30日內辦理完結城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證及IC卡，并由街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障事務所或學校將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證及IC卡發(fā)放到位，自繳費后的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十條已參保城鎮(zhèn)居民必須按每年規(guī)定的時間連續(xù)繳費，不得中途退保和選擇性參保。未在規(guī)定時間內辦理參(續(xù))保繳費手續(xù)的，只能參加下一年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保;已參保城鎮(zhèn)居民中斷繳費的，續(xù)保時需補交中斷期間的全部繳費，且從補繳費之日下月起繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間不享受醫(yī)療保險待遇。

第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金由國家、省、市、縣(市、區(qū))財政根據實際參加醫(yī)療保險的人數和結構情況據實計算，并按國家和省有關規(guī)定的補償標準和比例直接劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統籌財政專戶。

第五章醫(yī)療保險待遇

第十二條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診家庭(個人)賬戶。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中每人每年按籌資標準15%的比例劃入，建立基本醫(yī)療保險門診家庭(個人)賬戶，由家庭成員共同使用，門診家庭(個人)賬戶的本金和利息歸家庭成員共同所有，可以跨年度結轉使用和繼承，但不得充抵下一年度參保繳費，也不得返還現金。

第十三條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統籌基金。按籌資標準劃入門診家庭(個人)賬戶后的剩余部分作為基本醫(yī)療保險統籌基金，用于特殊慢性病病種門診、住院補償、未成年居民意外保險。

第十四條門診家庭(個人)賬戶的補償。參保家庭成員門診發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用由門診家庭(個人)賬戶予以補償，用完為止。門診費用的補償總額不得超過家庭(個人)賬戶資金總額。

第十五條住院醫(yī)療費用補償：

(一)參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標準以下的費用由個人支付;起付標準以上最高支付限額以下的費用，由統籌基金和參保居民個人按比例承擔。

(二)住院統籌基金起付標準按照不同類別的定點醫(yī)療機構確定。成年居民在一個參保年度內第一次住院分別為：一級定點醫(yī)療機構150元、二級定點醫(yī)療機構350元、三級定點醫(yī)療機構550元;第二次住院分別為：一級定點醫(yī)療機構100元、二級定點醫(yī)療機構200元、三級定點醫(yī)療機構300元;從第三次住院開始不設個人住院起付標準。未成年居民在一個參保年度內第一次住院分別為：一級定點醫(yī)療機構100元、二級定點醫(yī)療機構200元、三級定點醫(yī)療機構300元;從第二次住院開始不設個人住院起付標準。

(三)參保居民在不同類別的定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準以上，最高支付限額以下的，按照以下比例承擔：

一級定點醫(yī)療機構，統籌基金支付75%、個人承擔25%;

二級定點醫(yī)療機構，統籌基金支付60%、個人承擔40%;

三級定點醫(yī)療機構，統籌基金支付40%、個人承擔60%;

省及省外醫(yī)院，統籌基金支付30%、個人承擔70%;

第十六條特殊慢性病病種門診費用補償。城鎮(zhèn)居民患有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的特殊慢性病[惡性腫瘤、精神病、帕金森氏癥、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、腦癱癥、慢性支氣管炎(合并肺氣腫、肺心病)。二期以上高血壓、冠心病、糖尿病、腎移植(尿毒癥)]，可按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定程序審核辦理特殊慢性病證。凡在定點醫(yī)療機構發(fā)生符合規(guī)定的特殊慢性病種門診醫(yī)療費，一類慢性病[惡性腫瘤、腦癱癥、精神病、系統性紅斑狼瘡、腎移植(尿毒癥)]在一個參保年度內起付標準以上、5000元(最高限額)以下的醫(yī)療費用由統籌基金按40%的比例補償;二類慢性病[帕金森氏癥、再生障礙性貧血、慢性支氣管炎(合并肺氣腫、肺心病)、二期以上高血壓、冠心病、糖尿病]在一個參保年度內起付標準以上、3000元(最高限額)以下的醫(yī)療費用由統籌基金按30%的比例補償。特殊慢性病種門診費用起付標準按本辦法第十五條規(guī)定執(zhí)行，起付標準以下的門診費用由個人支付。

第十七條對符合國家計劃生育政策的參保女居民的生育進行定額補助：順產分娩定額補助200元，剖腹產定額補助400元。

第十八條住院統籌基金一個參保年度內成年居民累計最高支付限額為2萬元、未成年居民累計最高支付限額為3萬元(包括門診規(guī)定特殊慢性病種醫(yī)藥費用)。

第十九條對未成年居民實行風險補償：

(一)未成年居民因疾病或意外事故死亡的，6周歲以前按實際年齡每年(歲)1000元計算;6周歲以上由統籌基金一次性支付死亡補償金10000元，死亡補償金由法定受益人領取。

(二)未成年居民中的在校學生因校內發(fā)生的意外傷害，由自己承擔的門診、住院醫(yī)療費用，先沖減門診家庭(個人)賬戶，沖減后的不足部分按本辦法規(guī)定的住院醫(yī)療費用支付比例補償，一個參保年度內最高累計支付限額為3000元。

第二十條有下列情形之一的，參保居民的醫(yī)療費用統籌基金不予補償:

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統籌藥品目錄范圍以外的藥品費用;

(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統籌診療項目及服務設施標準以外的費用;

(三)工傷(含職業(yè)病)醫(yī)療費用;

(四)未辦理轉診轉院手續(xù)自行外出就醫(yī)或在非定點醫(yī)療機構診治的醫(yī)療費用;

(五)交通事故、自殺、自殘、自傷、酗酒、打架斗毆，違法犯罪行為所導致的醫(yī)療費用;

(六)能獲得民事賠償的醫(yī)療費用。

第二十一條建立城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險制度，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險超過最高支付限額以上的醫(yī)藥費用給予補助。具體辦法另行制定。

第六章基金管理和費用結算

第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付由各級勞動保障部門所屬的醫(yī)療保險經辦機構負責，基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列帳、專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

第二十三條成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理委員會，由勞動保障、財政、衛(wèi)生、民政、殘聯、物價、教育、審計、監(jiān)察等部門及有關專家和代表組成，加強對醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。醫(yī)療保險經辦機構每年向基金監(jiān)督管理委員會匯報一次基金收支使用情況，主動接受監(jiān)督。

第二十四條參保居民在定點醫(yī)療機構門診、住院治療的，由定點醫(yī)療機構對其發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按本辦法規(guī)定的補償標準，醫(yī)療機構先行墊付可補償部分，參保居民支付個人應自付部分。定點醫(yī)療機構每月30日前將醫(yī)療費用結算相關資料報醫(yī)療保險經辦機構進行再次審核，并于每月15日前與定點醫(yī)療機構結算上月醫(yī)療費用，實際撥付醫(yī)療費用為應撥付醫(yī)療費用的90%，預留10%的醫(yī)療服務質量保證金，醫(yī)療服務質量保證金根據年度考核結果返還。醫(yī)療服務質量監(jiān)督考核辦法參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務質量監(jiān)督考核辦法執(zhí)行。

第二十五條醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構結算住院醫(yī)療費用應按照“總量控制，多種結算方式并用”的原則，采取服務單元、服務項目、單病種結算等綜合方式。具體結算辦法另行制定。

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金計息辦法計息。

第七章醫(yī)療服務管理

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》及勞動和社會保障部《關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關問題的通知》(勞社部發(fā)[2007]37號)、《江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療診療項目范圍(試行)》、《江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍支付標準(試行)》有關規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行社區(qū)首診制和雙向轉診制度。要本著就就醫(yī)、方便就醫(yī)和減少就醫(yī)成本的原則，合理確定定點醫(yī)療機構。定點醫(yī)療機構資格審查和確定按《江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》(贛勞社醫(yī)[2007]28號)有關規(guī)定執(zhí)行。參保居民就醫(yī)時應首先在所在街道(社區(qū))的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構診治，需要轉診時，可由下級醫(yī)療機構向上級醫(yī)療機構逐級轉診轉院，病情相對穩(wěn)定后，也可轉到下級醫(yī)療機構繼續(xù)治療。確因病情需轉外地醫(yī)院住院治療的，須經醫(yī)療保險經辦機構批準，未辦理轉外審批手續(xù)到外地醫(yī)院治療的醫(yī)療費用不予支付。急診、搶救病人可以在就醫(yī)療機構就診住院，但應當由家屬憑急診住院證明及相關資料等在5個工作日內到當地醫(yī)療保險經辦機構補辦轉診登記手續(xù)。常駐外地和異地居住的參保居民有關管理及補償標準按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條各定點醫(yī)療機構必須按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療用藥目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施標準等有關規(guī)定，為參保居民提供及時、優(yōu)質和規(guī)范的服務。要嚴格執(zhí)行合理檢查、合理用藥的原則，各種自費藥品和診療項目必須事先經參保居民本人或家屬同意并簽字。嚴格收費標準，控制醫(yī)療費用，要將各種檢查、治療及用藥情況在規(guī)定的憑證上記錄，提供詳細費用清單，接受參保居民及有關部門的檢查和監(jiān)督。凡亂用藥、亂檢查、亂收費所發(fā)生的醫(yī)療費用，一律由定點醫(yī)療機構和有關醫(yī)務人員負擔。

第三十條住院和規(guī)定項目內的特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、特殊材料需先經定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦提出意見，醫(yī)療保險經辦機構審批同意后方可進行或使用。特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、特殊材料有關管理及補償標準按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

第三十一條建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計算機信息管理系統，實現計算機系統聯網，各定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經辦機構聯網操作。

第八章組織領導

第三十二條成立由市政府領導擔任組長，由勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、民政、殘聯、教育、食品藥品監(jiān)督、物價、公安、審計、監(jiān)察等部門組成的宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領導小組。領導小組下設辦公室，辦公室設在市勞動和社會保障局。各縣(市、區(qū))和街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))也要建立相應的領導小組，以切實加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的領導和協調。

第三十三條成員單位職責為：

(一)勞動和社會保障行政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和組織實施，負責研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關政策，負責統籌基金的監(jiān)督;

(二)財政部門負責做好國家、省、市、縣(市、區(qū))四級參保資金的籌集、安排和撥付工作;

(三)衛(wèi)生行政部門加大對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務;

(四)民政及殘聯部門負責做好低保、殘疾居民的參保工作;

(五)教育行政部門要做好在校學生參保宣傳，協助做好登記、繳費工作;

(六)食品藥品監(jiān)督部門要加強對社區(qū)醫(yī)療機構及定點醫(yī)療機構的藥品質量監(jiān)管;

(七)物價部門要加強對定點醫(yī)療機構收費標準的監(jiān)督和檢查;

(八)公安部門要配合開展城鎮(zhèn)居民調查工作;

(九)審計部門要定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統籌基金收支和管理情況進行審計;

(十)監(jiān)察部門要定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作運行情況進行監(jiān)督。

第三十四條加強經辦機構能力建設。各級政府要切實加強醫(yī)療保險經辦機構和街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障工作臺建設，增配工作人員，以適應城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作需要。按照與工作成效掛鉤的原則，解決必需的工作經費和專項經費，并列入同級財政年度預算。

第九章考核獎懲

第三十五條宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領導小組對全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作進行考核，對工作中作出突出貢獻的單位和個人，建議政府給予表彰和獎勵。對弄虛作假、貪污、挪用統籌基金，造成惡劣影響的，視情節(jié)輕重，對責任者給予行政處分，構成犯罪的，依法處理。

第三十六條醫(yī)療保險經辦機構要按照有關政策規(guī)定與各定點醫(yī)療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務，并依照協議內容對定點醫(yī)療機構及其工作人員進行考核。

第三十七條定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一的，對單位依據醫(yī)方、保方雙方簽訂的服務協議進行違約處罰，信用等級降低一個檔次;拒不整改或整改無效的，取消其定點資格;對有關醫(yī)務人員取消其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險處方權。

(一)不按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄和服務設施標準的收費標準執(zhí)行的;

(二)不遵守診療規(guī)范、推諉病人、隨意轉診、隨意檢查的。醫(yī)務人員不驗證登記診治而補助費用，或為冒名就醫(yī)者提供方便的;

(三)不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，虛開發(fā)票，造成統籌基金損失的。未征得患者本人或家屬簽名同意，發(fā)生了統籌基金不予補助的醫(yī)療費用的;

(四)其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第三十八條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民有下列行為之一的，除向其追回已補助的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，給予批評，構成犯罪的，移交司法機關處理。

(一)將本人醫(yī)療保險IC卡轉借他人就診的;

(二)開虛假醫(yī)藥費收據、處方、冒領城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的。私自涂改醫(yī)藥費收據、病歷、處方、檢查報告，利用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在定點醫(yī)療機構開出藥品進行非法倒賣的;

(三)因本人原因不遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定，造成醫(yī)療費用不能補償而無理取鬧的;

(四)其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第十章附則

第三十九條因突發(fā)性流行疾病和自然災害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)藥費用不列入本試行辦法之內。

第四十條本試行辦法相關配套文件由市勞動和社會保障部門另行制定。

第四十一條本試行辦法由宜春市勞動和社會保障局負責解釋。

第四十二條本試行辦法自2009年1月1日起施行。2007年4月16日宜春市人民政府制訂的《宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》同時廢止。