國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并實施試點方案的通知

國辦發(fā)〔2017〕6號

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構(gòu)：

《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》已經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請試點地區(qū)和各有關(guān)部門加強組織領(lǐng)導，認真貫徹執(zhí)行。

國務(wù)院辦公廳

2017年1月19日

(此件公開發(fā)布)

職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并實施試點方案

為貫徹落實黨的十八屆五中全會精神和《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》，根據(jù)《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于授權(quán)國務(wù)院在河北省邯鄲市等12個試點城市行政區(qū)域暫時調(diào)整適用〈中華人民共和國社會保險法〉有關(guān)規(guī)定的決定》，現(xiàn)就做好生育保險和職工基本醫(yī)療保險(以下統(tǒng)稱兩項保險)合并實施試點工作制定以下方案。

一、總體要求

(一)指導。全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，深入*系列重要講話精神和治國理政新理念新新戰(zhàn)略，認真落實*、國務(wù)院決策部署，統(tǒng)籌推進“五位一體”總體布局和協(xié)調(diào)推進“四個全面”戰(zhàn)略布局，牢固樹立和貫徹落實創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享的發(fā)展理念，遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施，通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。

(二)主要目標。2017年6月底前啟動試點，試點期限為一年左右。通過先行試點探索適應我國經(jīng)濟發(fā)展水、優(yōu)化保險管理資源、促進兩項保險合并實施的制度體系和運行機制。

二、試點地區(qū)

根據(jù)實際情況和有關(guān)工作基礎(chǔ)，在河北省邯鄲市、山西省晉中市、遼寧省沈陽市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山東省威海市、河南省鄭州市、湖南省岳陽市、廣東省珠海市、重慶市、四川省內(nèi)江市、云南省昆明市開展兩項保險合并實施試點。未納入試點地區(qū)不得自行開展試點工作。

三、試點內(nèi)容

(一)統(tǒng)一參保登記。參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險。實施過程中要完善參保范圍，結(jié)合全民參保登記計劃摸清底數(shù)，促進實現(xiàn)應保盡保。

(二)統(tǒng)一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳。試點期間，可按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率，個人不繳納生育保險費。同時，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支衡的原則，建立職工基本醫(yī)療保險費率確定和調(diào)整機制。

職工基本醫(yī)療保險基金嚴格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度，兩項保險合并實施的統(tǒng)籌地區(qū)，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目。探索建立健全基金風險預警機制，堅持基金收支運行情況公開，加強內(nèi)部控制，強化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確保基金安全運行。

(三)統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。生育醫(yī)療費用原則上實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

(四)統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項保險合并實施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。生育保險經(jīng)辦管理統(tǒng)一由職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責，工作經(jīng)費列入同級財政預算。充分利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行。原有生育保險醫(yī)療費結(jié)算臺可暫時保留，待條件成熟后并入醫(yī)療保險結(jié)算臺。完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)，確保及時準確反映生育待遇享受人員、基金運行、待遇支付等方面情況。

(五)職工生育期間的生育保險待遇不變。生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。

四、保障措施

(一)加強組織領(lǐng)導。兩項保險合并實施是*、國務(wù)院作出的一項重要部署，也是推動建立更加公更可持續(xù)社會保障制度的重要內(nèi)容。試點城市所在省份要高度重視，加強領(lǐng)導，密切配合，推動試點工作有序進行。人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生計生委要會同有關(guān)方面加強對試點地區(qū)的工作指導，及時研究解決試點中的困難和問題。試點省份和有關(guān)部門要加強溝通協(xié)調(diào)，共同推進相關(guān)工作。

(二)精心組織實施。試點城市要高度重視兩項保險合并實施工作，按照本試點方案確定的主要目標、試點措施等要求，根據(jù)當?shù)厣�育保險和職工基本醫(yī)療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水等因素進行綜合分析和研究，周密設(shè)計試點實施方案，確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支衡，保證穩(wěn)過渡。2017年6月底前各試點城市要制定試點實施方案并組織實施。

(三)加強政策宣傳。試點城市要堅持正確的輿論導向，準確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，讓社會公眾充分了解合并實施不會影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務(wù)性負擔、提高管理效率，為推動兩項保險合并實施創(chuàng)造良好的社會氛圍。

(四)做好總結(jié)評估。各試點城市要及時總結(jié)經(jīng)驗，試點過程中發(fā)現(xiàn)的重要問題和有效做法請及時報送人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生計生委，為全面推開兩項保險合并實施工作奠定基礎(chǔ)。人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生計生委要對試點期間各項改革措施執(zhí)行情況、實施效果、群眾滿意程度等內(nèi)容進行全面總結(jié)評估，并向國務(wù)院報告。