北京醫(yī)保大病報(bào)銷比例

2017北京城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例

日，從北京市人社局獲悉，從2017年1月1日起，北京市新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員，在基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)上一年度本市農(nóng)村居民人均可支配收入的部分，5萬(wàn)元以內(nèi)的大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例由50%提高到60%，5萬(wàn)元以上的大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例由60%提高到70%。同時(shí)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門(mén)診封頂線由2000元統(tǒng)一到3000元、住院封頂線由17萬(wàn)元統(tǒng)一到18萬(wàn)元。

據(jù)了解，北京市400萬(wàn)參保(合)城鄉(xiāng)居民中將有2.2萬(wàn)名城鄉(xiāng)大病患者受益，將進(jìn)一步減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)約1億元。同時(shí)，此次提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷水，不增加參保人員繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

北京城鎮(zhèn)居民大病報(bào)銷比例

起付標(biāo)準(zhǔn)：上一年度本市農(nóng)村居民人均可支配收入。

報(bào)銷比例：

1、起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分累加5萬(wàn)元以內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用：60%;

2、起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分累加5萬(wàn)元以上個(gè)人自付費(fèi)用：70%。

【繳費(fèi)注意事項(xiàng)】：

1、本次標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行時(shí)間為2017年1月1日起。

2、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例同城鎮(zhèn)居民大病報(bào)銷相同。

3、城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷不封頂。

4、同時(shí)從2017年1月1日起，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門(mén)診封頂線由2000元提高到3000元、住院封頂線由17萬(wàn)元提高到18萬(wàn)元。

城鎮(zhèn)居民大病報(bào)銷流程：

城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保患者再次報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)時(shí)，不用自己申報(bào)，符合條件的醫(yī)療費(fèi)用由全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)，自動(dòng)審核辦理，符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件的參保者只需要等經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的通知即可。

各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年初通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)篩查上一年度發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用人員，對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核后，將大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷的費(fèi)用直接打入?yún)⒈Ｈ藛T參保繳費(fèi)銀行存折，不需個(gè)人申報(bào)和奔波。

對(duì)于部分沒(méi)有繳費(fèi)存折的參保人，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將把報(bào)銷費(fèi)用打到參保人戶籍所在地社保所，并由社保所通知參保人及時(shí)領(lǐng)取。領(lǐng)取時(shí)要攜帶居民身份證或戶口簿、社會(huì)保障卡。

【常見(jiàn)問(wèn)題】：

問(wèn)題解答

一、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保范圍包括哪些?報(bào)銷比例是多少?

【回答】：城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，城鎮(zhèn)居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付超過(guò)上一年度全市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的高額費(fèi)用，農(nóng)村居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付超過(guò)上一年度全市農(nóng)村居民年人均純收入的高額費(fèi)用，納入北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍。其具體報(bào)銷比例如下：個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)上一年度本市農(nóng)村居民人均可支配收入的部分，5萬(wàn)元以內(nèi)的大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例為60%，5萬(wàn)元以上的大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例由60%為70%。

二、聽(tīng)說(shuō)居民大病報(bào)銷比例上調(diào)了是嗎?上調(diào)后是多少?

【回答】：是的，已經(jīng)上調(diào)。個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)上一年度本市農(nóng)村居民人均可支配收入的部分，5萬(wàn)元以內(nèi)的大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例由50%提高到60%，5萬(wàn)元以上的大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例由60%提高到70%。

三、參加了新農(nóng)合，不知大病報(bào)銷比例是多少?跟居民大病報(bào)銷一樣嗎?

【回答】：是的，新農(nóng)合大病報(bào)銷比例和居民大病報(bào)銷比例一樣，5萬(wàn)元以內(nèi)的大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例為60%，5萬(wàn)元以上的大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例由60%為70%。

關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知

各區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))、《北京市人民政府關(guān)于印發(fā)北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》(京政發(fā)〔2010〕38號(hào))和《關(guān)于印發(fā)北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法的通知》(京發(fā)改〔2013〕2827號(hào))，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診、住院最高支付數(shù)額的有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為上一年度本市農(nóng)村居民人均可支配收入(以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn)，以北京市統(tǒng)計(jì)局公開(kāi)發(fā)布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn))。

二、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上(不含)部分累加5萬(wàn)元(含)以內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)基金支付比例由50%調(diào)整為60%，超過(guò)5萬(wàn)元(不含)以上的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)基金支付比例由60%調(diào)整為70%。

三、參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，門(mén)診累計(jì)支付的最高數(shù)額由2000元調(diào)整為3000元，住院累計(jì)支付的最高數(shù)額由17萬(wàn)元調(diào)整為18萬(wàn)元。

四、本通知自2017年1月1日起執(zhí)行。度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按照本通知執(zhí)行。

2017年大病醫(yī)保報(bào)銷新政策

解讀一大病界定：從看病情到按費(fèi)用

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見(jiàn)明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為大病的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個(gè)人自付部分超過(guò)一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個(gè)病就是大病。

這意味著，根據(jù)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的高低程度來(lái)界定大病的標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)以病情定義大病，覆蓋面更廣，受益人群更多，按費(fèi)用高低分段確定保險(xiǎn)支付比例，將有效發(fā)揮醫(yī)療保障體系的托底功能。

解讀二保障對(duì)象：主要是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合

按照規(guī)定，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。據(jù)有關(guān)人員介紹，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例比較高，最高支付限額也較高，而城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的報(bào)銷比例相對(duì)較低，自己支付的費(fèi)用較多，因此保障對(duì)象主要是這兩類參保者。

大病保險(xiǎn)個(gè)人不用再繳費(fèi)用，資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資時(shí)新增的政府資金中提取，也可用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金，或從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥一定比例(或額度)。

解讀三報(bào)銷比例：最多提高20%

由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例大體能達(dá)到50%以上，加上大病保險(xiǎn)，未來(lái)城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用總體實(shí)際報(bào)銷比例能超過(guò)70%。南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)認(rèn)為，大病保險(xiǎn)的全面實(shí)施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。

江西省自2013年在新余等地試點(diǎn)大病保險(xiǎn)制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診，基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)上年農(nóng)民人均純收入部分，均納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)某青l(xiāng)居民實(shí)際結(jié)報(bào)率提高了15%。

解讀四保險(xiǎn)資金：從國(guó)家到多元

目前，我國(guó)大病保障覆蓋人群已達(dá)7億人左右，而到年底前大病保險(xiǎn)將實(shí)現(xiàn)全覆蓋，也就是所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。可是錢(qián)從哪里來(lái)呢?僅靠國(guó)家肯定是不行的，意見(jiàn)給出的辦法就是引入商業(yè)保險(xiǎn)。

為鼓勵(lì)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)服務(wù)，意見(jiàn)明確，原則上通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)。

解讀五保障方式：多種制度打起組合拳

當(dāng)然，全面實(shí)施大病保險(xiǎn)只是托底保障并非保險(xiǎn)箱，所以無(wú)法完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。對(duì)此，意見(jiàn)明確提出，要加強(qiáng)不同保障制度銜接。比如，做好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)。

對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，民政等部門(mén)要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。華南師范大學(xué)社會(huì)保障研究所所長(zhǎng)馬斌認(rèn)為，這種組合拳，將更有效地構(gòu)建起一個(gè)全方位的，厚實(shí)的醫(yī)療保障網(wǎng)。

4月26日，市社保局表示，東莞此次調(diào)整大病險(xiǎn)經(jīng)辦工作，探索運(yùn)用大病險(xiǎn)基金向社會(huì)力量購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的可行性，是對(duì)國(guó)家新政策精神的執(zhí)行，也是為了繼續(xù)維護(hù)參保人大病保障權(quán)益。

日前，東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(征求意見(jiàn)稿)》(下簡(jiǎn)稱意見(jiàn)稿)，在大病醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額等方面與現(xiàn)行政策相比沒(méi)有變化。最大的不同是，意見(jiàn)稿提出，大病醫(yī)保可通過(guò)招標(biāo)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)。

大病醫(yī)保無(wú)需另外繳費(fèi)

東莞市大病醫(yī)保從2013年10月起實(shí)施，覆蓋了全市所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。市社保局介紹，目前全市大病保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)605萬(wàn)人。至12月，大病醫(yī)保共支付待遇4.5億元，享受待遇人次6.3萬(wàn)人次。其中重大疾病支出3.2億元，享受待遇人次4.8萬(wàn)人次。享受大病保險(xiǎn)待遇的參保人實(shí)際報(bào)銷比例均提高18個(gè)百分點(diǎn)。

按照東莞現(xiàn)行的政策，大病保險(xiǎn)資金直接從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，用人單位和參保人不需另行繳費(fèi)，參保人參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并符合社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇條件的，可按規(guī)定同步享受大病保險(xiǎn)待遇。

市社保局表示，東莞市大病保險(xiǎn)通過(guò)兩年多的試行，充分發(fā)揮了對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充作用，減輕了因重大疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有力緩解了因病致貧、因病返貧問(wèn)題，取得了很好的社會(huì)效益。

按照現(xiàn)行規(guī)定，每年度大病保險(xiǎn)資金結(jié)余部分返還社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。大病保險(xiǎn)政策性虧損可先由社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險(xiǎn)資金中列支。

此前，媒體報(bào)道稱，東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)基金每年大約結(jié)余2億到3億元。市社保局回應(yīng)南方日?qǐng)?bào)稱，東莞社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入49.65億元，支出43.37億元，當(dāng)年收支結(jié)余6.28億元。至底累計(jì)結(jié)余49.46億元。記者發(fā)現(xiàn)，參照上述大病待遇支出，大病保險(xiǎn)資金并不存在虧損的問(wèn)題。

合同期限原則上為3年

那么，為什么還要引入商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病醫(yī)保呢?

市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，8月2日，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)要求，在全國(guó)范圍內(nèi)全面實(shí)施大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水和質(zhì)量，明確原則上通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。

市社保局表示，東莞市的大病保險(xiǎn)試行工作將于今年12月31日結(jié)束，東莞市正在按照《意見(jiàn)》的要求，修訂該市大病保險(xiǎn)辦法，考慮在大病保險(xiǎn)承辦中通過(guò)招標(biāo)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。東莞調(diào)整大病險(xiǎn)經(jīng)辦工作，探索運(yùn)用大病險(xiǎn)基金向社會(huì)力量購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的可行性，是對(duì)國(guó)家政策精神的執(zhí)行，也是為了繼續(xù)維護(hù)參保人大病保障權(quán)益。

按照意見(jiàn)稿，購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用不超過(guò)大病保險(xiǎn)資金當(dāng)期收入的3%，當(dāng)期核算，所需資金從當(dāng)期大病保險(xiǎn)資金中提取。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議提供服務(wù)，合同期限原則上為3年。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未履行協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任;情節(jié)嚴(yán)重的，可終止協(xié)議。購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用剩余部分全額收回大病保險(xiǎn)資金。

意見(jiàn)稿還提出建立服務(wù)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估。綜合評(píng)估結(jié)果與購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用的清算及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制掛鉤。

根據(jù)參保人參保期限的不同，東莞的大病醫(yī)保最高支付限額從10萬(wàn)到30萬(wàn)元不等：

參保時(shí)間滿2個(gè)月不足6個(gè)月，最高支付限額10萬(wàn)元;

滿6個(gè)月不足1年的，最高支付限額15萬(wàn)元;

滿1年不足2年的，最高支付限額20萬(wàn)元;

滿2年不足3年的，最高支付限額25萬(wàn)元;

滿3年以上的，以后每年度最高支付限額30萬(wàn)元。

相關(guān)內(nèi)容：大病醫(yī)保新政策變化

對(duì)比往年，大病醫(yī)保新政策有哪些變化呢?其變化主要體現(xiàn)在以下幾方面：

1.降低起付標(biāo)準(zhǔn)：起付標(biāo)準(zhǔn)由2萬(wàn)元降低到1.8萬(wàn)元。

2.提高報(bào)銷比例：其中參加一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例由60%提高到65%;參加二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例由50%提高到55%。

3.超限補(bǔ)貼提高：職工醫(yī)保參保人按90%報(bào)銷;居民醫(yī)保參保人，一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按80%報(bào)銷，二檔繳費(fèi)的成年居民按70%報(bào)銷。

4.大額補(bǔ)貼提高：職工醫(yī)保參保人按75%報(bào)銷;一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按60%報(bào)銷;二檔繳費(fèi)的成年居民按50%報(bào)銷。

5.兒童免費(fèi)接種疫苗：滿4周歲兒童免費(fèi)接種第二劑次。