湖州市區城鄉居民基本醫療保險暫行辦法

第一章總則

第一條為完善基本醫療保障制度，建立統籌城鄉的醫療保險政策體系，促進社會和諧穩定，根據《中華人民共和國社會保險法》及國家有關基本醫療保障體系建設的規定，結合市區實際，制定本辦法。

第二條市區城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療整合為城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。

第三條居民醫保制度堅持以下基本原則：

（一）全覆蓋、多層次、保基本、可持續的原則；

（二）以收定支、收支衡、略有結余的原則；

（三）權利與義務相對等，個人繳費和政府補助相結合的原則。

第四條居民醫保參保范圍和對象：

（一）具有本市區戶籍，未參加本統籌地職工基本醫療保險或異地基本醫療保障的城鄉居民；非本市區戶籍的市區中小學校(含幼兒園)的在校學生。

（二）市區普通高等院校的全日制在校學生（以下統稱大學生）。

第五條市區居民醫保工作在市區范圍內統一參保范圍、籌資標準和待遇水，由各區政府分別管理、獨立核算、組織實施。

第六條市社會保險行政部門負責市區居民醫保政策制定和工作指導；市社會保險經辦機構負責對區社會保險經辦機構業務指導。區社會保險行政部門負責本轄區居民醫保管理工作；區社會保險經辦機構負責具體實施工作。

市發改、財政、衛生、計生、市場監管、教育、公安、民政、審計、工會、殘聯等部門按照各自工作職責，協同做好居民醫保有關工作。

第七條市社會保險行政部門根據國家規定及經濟社會發展、城鄉居民醫療費用增長等因素，會同市財政部門提出調整居民醫保籌資標準和待遇水的意見，報經市政府同意后實施。

第二章基金籌集和管理

第八條居民醫保基金由以下組成：

（一）參保個人繳納的基本醫療保險費；

（二）各級政府補助資金；

（三）社會捐助資金；

（四）居民醫保基金利息收入；

（五）其他收入。

第九條個人繳費和政府補助按下列標準籌集：

（一）個人繳費：成年人繳費290元/人?年；18周歲以下未成年人繳費190元/人?年；大學生繳費100元/人?年。

持有效期內《最低生活保障證》的低保戶、《殘疾人證》的重度殘疾人和享受殘疾人基本生活保障工程的困難殘疾人、《困難群眾救助證》的低保邊緣戶等特殊困難群體個人繳費部分，由當地政府承擔。

（二）政府補助：各級政府補助590元/人?年（含健康體檢費和大病保險費）。除國家和省財政補助部分外，大學生的政府補助，由市財政承擔；其他參保人員的政府補助，由市、區財政各承擔50%。

第十條參保人員應以戶為單位在戶籍所在地（或居住地）辦理參保繳費手續；大學生在所在學校辦理參保繳費手續。

第十一條居民醫保個人參保費用每年繳費一次，參保人員應在規定時間內繳納個人參保費用。

大學生參保繳費期為8月1日至9月30日，待遇享受期為當年9月1日至次年8月31日；其他人員參保繳費期為10月1日至12月20日，待遇享受期為次年1月1日至12月31日。待遇結算期統一為1月1日至12月31日。

第十二條居民醫保中途參保繳費的辦理及待遇享受：

（一）當年新取得市區戶籍的新生兒，出生3個月內參保并全額繳納當年度個人繳費的，自出生之日起享受醫保待遇；

（二）當年新取得市區戶籍人員，在取得戶籍的30日內參保并繳納當年度剩余月份個人繳費的，從繳費次月起享受醫保待遇；

（三）在外地就讀的大學畢業生回市區的，在取得畢業證書30日內參保并繳納當年度剩余月份個人繳費的，從繳費次月起享受醫保待遇；

（四）參加職工基本醫療保險的人員，在終止職工醫保關系30日內參保并繳納當年度剩余月份個人繳費的，從繳費當月起享受醫保待遇；

（五）除上述情形外，未在規定時間內參保繳費而中途參保的，需全額繳納當年度個人繳費和政府補助，并從繳費滿3個月后享受醫保待遇。

第十三條參保人員轉移或終止居民醫保關系的，其繳納的醫保費用不予退還。

第十四條居民醫保基金當年收入不足支付的，由歷年結余基金支付；歷年結余基金不足支付的，由區級財政補助解決，市財政根據實際情況給予適當補助。

第三章醫療保險待遇

第十五條參保人員在定點醫療機構就醫發生的符合基本醫療保險支付范圍（按照《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》規定）的醫療費用，列入居民醫保基金支付范圍，享受醫療保險待遇。

第十六條住院醫療待遇：

（一）市區定點社區衛生服務中心（站）住院起付標準為300元，300元以上至最高支付限額部分報銷90%；

（二）市區二級以下（含二級）定點醫療機構住院起付標準為600元，600元以上至最高支付限額部分報銷75%；

（三）市區三級定點醫療機構住院起付標準為1500元，1500元以上至最高支付限額部分報銷60%；

（四）市內三縣醫療機構（須為當地醫保定點單位）住院，按市區三級定點醫療機構住院標準執行；

（五）市外定點醫療機構住院起付標準為2000元，2000元以上至最高支付限額部分報銷45%；

（六）市外非定點醫療機構（須為當地醫保定點單位）住院醫療費用自理40%后，按市外定點醫療機構住院標準執行；

（七）同一醫保年度內，住院設一次起付標準；轉上級醫療機構就醫的，起付標準按轉入醫療機構標準執行；

（八）醫保年度住院最高支付限額為上年度市區城鎮居民可支配收入的6倍（以出院日期為準累計計算）。

第十七條特殊病種門診醫療待遇：

將惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植后抗排異、重癥癱瘓、重癥精神類疾病、再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡、結核病、兒童孤獨癥、艾滋病機會性感染以及在市中心醫院開發區分院乙肝患者抗病毒藥物治療納入特殊病種管理，其在門診發生的符合居民醫保規定支付范圍的針對性治療費用，按住院醫療待遇予以支付。

患特殊病種的參保人員，須到當地社會保險經辦機構辦理備案手續。

第十八條重大疾病住院醫療待遇：

將兒童先天性心臟病、急性心肌梗塞、腦梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童苯丙酮尿癥、兒童尿道下裂納入重大疾病保障范圍，其住院治療發生的符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，列入居民醫保基金支付范圍，基金支付在原有報銷比例的基礎上上浮10%。

第十九條普通門診醫療待遇：

（一）市區定點社區衛生服務中心（站）門診報銷55%；

（二）市區二級以下（含二級）定點醫療機構門診報銷30%；

（三）市區三級定點醫療機構門診報銷20%；

（四）醫保年度門診最高報銷額為1200元；

（五）個人繳費由政府承擔的特殊困難群體參保人員，其門診報銷超過最高報銷額部分，由醫療救助資金按同一比例給予支付。

第二十條長期異地居住的參保人員，經本人申請，社會保險經辦機構核準，可在居住地定點醫療機構就醫，所發生的醫療費用按相應的級別標準給予報銷。

大學生假期返鄉期間在戶籍地就醫，所發生的醫療費用按相應的級別標準給予報銷。

第二十一條參保人員發生符合法定條件生育的住院分娩的醫療費用（含妊娠并發癥），未享受職工生育醫療費定額補償的，在市區二級以下（含二級）定點醫療機構的享受定額補償1000元，在其他醫療機構的享受定額補償500元，列入居民醫保基金支付范圍。

第二十二條參保人員在醫保結算年度內，發生的住院醫療費用按本辦法報銷后，如符合《湖州市大病保險辦法（試行）》的，按大病保險辦法執行。

第四章醫療費用結算

第二十三條逐步推進居民醫保費用總額控制結算辦法，積極引導定點醫療機構建立自我管理、自我約束機制，有效控制醫療費用不合理增長。

第二十四條參保人員使用乙類藥品和接受乙類醫療服務項目的，個人先自理20%；使用乙類醫用材料的，個人先自理35%。如職工基本醫療保險政策對使用乙類藥品、乙類醫療服務項目、乙類醫用材料個人自理比例超過上述規定比例的，按職工基本醫療保險政策執行。

住院床位費標準為每日最高30元。物價部門規定的普通病房床位費標準不到30元的，按實際標準支付。

第二十五條參保人員在二級以下（含二級）定點醫療機構門診，使用中藥飲片、院內中藥制劑、針灸推拿等傳統中醫藥服務項目的，基金支付在原有報銷比例的基礎上上浮20%。

定點醫療機構須合理控制中藥飲片費用，三級定點醫療機構帖均費用不得超過40元、二級以下（含二級）定點醫療機構帖均費用不得超過30元；單帖費用不得超過50元。

第二十六條參保人員的住院醫療費結算采用出院結算制，其醫保待遇按醫療結算時可享受的規定執行。

第二十七條下列醫療費用不納入居民醫保基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）法律法規規定的其他情形。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付；基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

第二十八條參保人員就醫發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，按下列規定結算：

（一）參保人員在實行計算機聯網管理的定點醫療機構就醫發生的醫療費用，個人應承擔的部分，由個人與醫療機構結算；醫保基金應支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構結算。

（二）參保人員在未實行計算機聯網管理的定點醫療機構就醫發生的醫療費用，先由個人墊付，再憑本人有效身份證明、社保卡、醫療費用發票原件、醫療費用匯總清單、出院小結、門診病歷等相關材料，到社會保險經辦機構服務窗口結報。

（三）參保人員確因病情需要轉市外定點醫療機構就醫的，須提供本市定點三級醫療機構的轉診轉院證明，并報所屬的社會保險經辦機構備案；未提交轉診轉院證明的，按市外非定點醫療機構標準報銷。

第五章基金管理與監督

第二十九條居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，嚴格實行收支兩條線，單獨列賬，獨立核算，專款專用，嚴禁截留、擠占和挪用，確保基金安全。

第三十條市、區財政部門負責居民醫保有關財務會計管理制度的制定和監督檢查、居民醫保基金財政專戶的核算、居民醫保基金支出賬戶所需資金的按時撥付。

第三十一條市、區審計部門負責居民醫保基金收支和管理情況的審計監督。

第三十二條設立由人大代表、政協委員、政府有關部門代表、醫療機構代表、參保人員代表和有關專家組成的居民醫保基金監督組織，定期檢查居民醫保基金的收支和管理情況。

第三十三條社會保險經辦機構應執行統一的醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第六章附則

第三十四條湖州開發區、太湖度假區轄區內的城鄉居民參加吳興區居民醫保。區管委會負責做好本轄區居民醫保的宣傳發動、資金籌集工作，并做好應承擔的政府資金與吳興區的結算工作。

第三十五條居民醫保參保人員就業后參加職工基本醫療保險的，在退休時，其居民醫保累計繳費年限（原城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的繳費年限可視作居民醫保累計繳費年限）可折算為職工基本醫療保險繳費年限（未成年人及在校學生的居民醫保繳費年限不列入折算職工基本醫療保險年限）。具體折算辦法為：每4年居民醫保實際繳費年限折算為1年職工基本醫療保險實際繳費年限；不滿4年的，折算到月（折算后不滿1個月的按1個月計算）。

第三十六條適用于本辦法的定點醫療機構名單，由市社會保險行政部門按相關規定確定后予以公布。

第三十七條本辦法自公布之日起開展有關整合及繳費的組織工作。

市區城鄉居民基本醫療保險待遇享受自1月1日起施行。《湖州市人民政府辦公室關于印發湖州市區城鎮居民基本醫療保險暫行規定的通知》（湖政辦發〔2007〕100號）、《湖州市人民政府辦公室關于進一步做好市區學生參加城鎮居民基本醫療保險工作的通知》（湖政辦函〔2008〕20號）、《湖州市人民政府辦公室關于完善湖州市區未成年人和在校學生參加城鎮居民基本醫療保險政策的通知》（湖政辦函〔2008〕21號）、《湖州市人民政府辦公室關于大學生參加城鎮居民基本醫療保險及調整市區未成年人和在校學生醫保有關政策的通知》（湖政辦發〔2009〕81號）、《湖州市人民政府辦公室關于調整市區城鎮居民基本醫療保險有關政策的通知》（湖政辦發〔2009〕119號）、《湖州市人民政府辦公室關于市區實施城鎮居民基本醫療保險門診醫療統籌制度及調整醫保有關政策的通知》（湖政辦發〔2010〕110號）、《湖州市人民政府辦公室關于印發湖州市區新型農村合作醫療暫行辦法的通知》（湖政辦發〔2013〕174號）、《湖州市人民政府辦公室關于調整湖州市區新型農村合作醫療暫行辦法部分內容的通知》（湖政辦發〔2014〕50號）同時廢止。