為健全吉首市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，進一步提高農(nóng)村群眾的醫(yī)療保障水，根據(jù)省衛(wèi)計委、省財政廳《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（湘衛(wèi)合管發(fā)〔2015〕3號），州衛(wèi)生局、州財政局、州民政局《關(guān)于調(diào)整和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策的通知》（州衛(wèi)發(fā)〔2015〕16號）精神，結(jié)合我市實際，特制定本實施辦法。

一、工作目標

堅持“政府組織，群眾參與，多方籌資，以收定支，保障適度”的原則，加大對農(nóng)村重大疾病的補償力度，逐步解決農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的實際問題，確保我市農(nóng)民參合率穩(wěn)定在95%以上，當年統(tǒng)籌基金結(jié)余努力控制在當年統(tǒng)籌基金總額的15%（含風險基金）以內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計結(jié)余不超過當年統(tǒng)籌基金總額的25%，實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)政策范圍內(nèi)實際補償率達75%以上的目標。

二、參合對象及個人繳費標準

（一）參合對象

1.本市農(nóng)村戶籍人口（包括農(nóng)村戶口的在校中小學生和幼兒園兒童）；

2.已參加新農(nóng)合的城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)的失地農(nóng)民及其子女；

3.已參加新農(nóng)合，且在州內(nèi)城鎮(zhèn)居住1年以上的非城鎮(zhèn)戶籍

靈活就業(yè)人員；

4.未參加新農(nóng)合，且在城鎮(zhèn)居住1年以上的非城鎮(zhèn)戶籍失業(yè)人員；小林場、小農(nóng)場、小漁場等非農(nóng)業(yè)戶籍的失業(yè)人員可自愿選擇參加新農(nóng)合。

5.參加新農(nóng)合以戶為單位，家庭全體人員參加。

（二）個人繳費標準

度參合對象個人繳費標準為每人每年120元。

三、統(tǒng)籌模式和基金分配

（一）統(tǒng)籌模式。繼續(xù)實行“住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌”的補償模式。

（二）基金分配。住院統(tǒng)籌基金按當年統(tǒng)籌基金的80%分配（包括住院補償基金、孕產(chǎn)婦定額分娩補償基金、大病保險基金）;門診統(tǒng)籌基金按當年統(tǒng)籌基金的20%分配（包括普通門診統(tǒng)籌、特殊慢病門診統(tǒng)籌、一般診療費用、農(nóng)村重大疾病篩查費）。

四、補償辦法

（一）補償范圍

1.全部納入可報范圍項目

（1）《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（2010年版）》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》范圍內(nèi)藥品；

（2）湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償診療項目范圍內(nèi)的項目；

（3）經(jīng)省級藥品監(jiān)管行政部門批準生產(chǎn)的醫(yī)院制劑，牽引、針灸、推拿、拔罐等中醫(yī)基礎(chǔ)服務(wù)項目，新生兒和疾病篩查項目（新生兒苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能障礙篩查）、聽力言語殘疾兒童康復和殘肢矯治手術(shù)及康復訓練項目。

2.部分納入可報范圍項目

（1）單項大型檢查和特殊治療項目（電子刀、X刀、細胞刀、r刀、利普刀等）費用500元（含）以下部分據(jù)實納入補償范圍，超過500元以上部分的費用按50%納入補償范圍；

（2）國產(chǎn)體內(nèi)植入材料和國產(chǎn)無法替代的進口體內(nèi)植入材料（如使用進口體內(nèi)植入材料，須說明理由）費用3000元（含）以下部分據(jù)實納入補償范圍，費用超過3000元、低于30000元（含）的部分費用按50%納入補償，超過30000元以上的部分費用全部自付（人工耳蝸除外）；

（3）國產(chǎn)無法替代的各類進口導管（套、絲）按50%納入補償；

（4）血液按100%、各種血漿制品費用按50%納入補償范圍（血液疾病和嚴重貧血除外）。

（二）補償標準

1.普通住院補償

（1）起付線。參合患者年度內(nèi)在不同醫(yī)院多次住院的，首次住院按不同級別醫(yī)院起付線標準計算，再次在同一醫(yī)院住院的均減半收取起付線（一級醫(yī)療機構(gòu)除外）。

（2）省級醫(yī)院起付線為1500元（含1500元以下部分由個人自付），按可報范圍內(nèi)55%比例補償;省外公立醫(yī)院住院按省內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)政策補償；湘西州人民醫(yī)院起付線為1000元（含1000元以下部分由個人自付），按可報范圍內(nèi)60%比例補償;州民族中醫(yī)院起付線為550元（含550元以下部分由個人自付），按可報范圍內(nèi)60%比例補償;州腫瘤醫(yī)院起付線為500元（含500元以下部分由個人自付），按可報范圍內(nèi)70%比例補償;州精神病醫(yī)院、州榮復醫(yī)院（不包括精神病科室，精神病科室按單病種床日付費）、州婦保院（不包括孕產(chǎn)婦住院分娩定額補償）起付線為300元（含300元以下部分由個人自付），按可報范圍內(nèi)70%比例補償;市人民醫(yī)院起付線為上年度次均費用的10%，按可報范圍內(nèi)70%比例補償；市婦保院（不包括孕產(chǎn)婦住院分娩定額補償）起付線為300元（含300元以下部分由個人自付），按可報范圍內(nèi)70%比例補償;鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院（包括社區(qū)服務(wù)中心）起付線為100元（含100元以下部分由個人自付），按可報范圍內(nèi)95%比例補償。

（3）意外傷害補償。意外傷害者住院無責任方的，起付線按醫(yī)院級別規(guī)定，補償比例在同等級別定點醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)上一級定點醫(yī)療機構(gòu)下浮5%，二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)（包括二級）下浮10%。

（4）根據(jù)州政府辦《關(guān)于認真做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（州政辦發(fā)〔2011〕25號）規(guī)定：州內(nèi)社會資本舉辦的定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用起付線和補償比例按縣級定點醫(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行，即起付線為300元（含300元以下部分由個人自付），按可報范圍內(nèi)70%比例補償。

（5）參合農(nóng)民在吉首市外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的補償比例在吉首市同等級別定點醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)上下浮5%，市外非公立性醫(yī)院不納入報銷。

（6）封頂線。參合人員全年累計最高補償封頂線為18萬元。

2.特殊人群住院補償

（1）農(nóng)村參合殘疾人（一級、二級、三級程度）在市、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，按市新農(nóng)合住院補償政策補償后，其自付住院費用從市新農(nóng)合基金中再給予50%補助。

（2）獨生子女及兩女結(jié)扎戶住院，取消起付線(一級醫(yī)療機構(gòu)除外)，在各級定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例基礎(chǔ)上相應(yīng)提高10%。

（3）農(nóng)村參合五保戶在市、鄉(xiāng)兩級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，取消起付線，按市新農(nóng)合住院補償政策補償后，其自付住院費用從市新農(nóng)合基金中再給予50%補助。

（4）農(nóng)村參合低保戶在市、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，按市新農(nóng)合住院補償政策補償后，其自付住院費用從市新農(nóng)合基金中再給予10%補助。

（5）孤兒在市、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，按市新農(nóng)合住院補償政策補償后，其自付住院費用從市新農(nóng)合基金中再給予50%補助。

（6）住院分娩補償。具有湖南省戶籍、農(nóng)業(yè)戶口、符合計劃生育政策的參合孕產(chǎn)婦在市、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療保健機構(gòu)住院分娩，新農(nóng)合實行單病種付費，費用總額包干，即按農(nóng)村參合孕產(chǎn)婦每分娩一例，不論產(chǎn)、剖宮產(chǎn)，均以住院分娩均價格撥付經(jīng)費；超出部分由助產(chǎn)醫(yī)療保健機構(gòu)承擔，盈余部分用于對助產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)的獎勵。具體補助標準：縣級及以上孕產(chǎn)婦急救中心住院分娩費用每人次不得超過1650元，享受中央和省財政定額補助300元后，剩余的1350元由新農(nóng)合全額支付；縣級一般醫(yī)療機構(gòu)住院分娩費用每人次不得超過1550元，享受中央和省財政定額補助300元后，剩余的1250元由新農(nóng)合全額支付;具備剖宮產(chǎn)資質(zhì)的中心衛(wèi)生院住院分娩費用每人次不得超過1000元，享受中央和省財政定額補助300元后，剩余的700元由新農(nóng)合全額支付;其他中心衛(wèi)生院和一般衛(wèi)生院住院分娩費用每人次不得超過800元，享受中央和省財政定額補助300元后，剩余的500元由新農(nóng)合全額支付；縣域外住院分娩的參合孕產(chǎn)婦，按照縣級住院分娩基本醫(yī)療補助標準予以補助，其中縣域外就醫(yī)的高危孕產(chǎn)婦，按規(guī)定的縣級住院報銷比例予以報銷。

按照國家相關(guān)規(guī)定，根據(jù)《湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于推行農(nóng)村孕產(chǎn)婦縣鄉(xiāng)住院分娩基本醫(yī)療全免費工作的通知》（湘合衛(wèi)婦社發(fā)〔2012〕7號）規(guī)定，各級定點醫(yī)療機構(gòu)剖宮產(chǎn)率超過比例的部分，其費用新農(nóng)合基金不予報銷，由醫(yī)療保健機構(gòu)自行負責;參合孕產(chǎn)婦或其家屬要求增加基本服務(wù)包外的項目，必須由孕產(chǎn)婦或其家屬簽字認可，費用由個人承擔，新農(nóng)合不予補償。

參合的高危重癥孕產(chǎn)婦在本市內(nèi)住院分娩，按同級醫(yī)院疾病住院補償政策執(zhí)行。

（7）符合計劃生育政策當年出生的新生兒住院費用，其母親參合的第一次可隨母親按新農(nóng)合政策補償，第二次住院必須在當?shù)貞艏�處登記后按新農(nóng)合政策補償，其母親未參合的不予補償。

3.農(nóng)村重大疾病住院補償

（1）農(nóng)村參合兒童(14周歲以內(nèi))先天性心臟病室間隔缺損、房間隔缺損和動脈導管未閉等3個病種，在省定點醫(yī)療機構(gòu)住院手術(shù)治療的，按省限額救治費用由新農(nóng)合全額報銷;肺動脈狹窄、主動脈狹窄、法洛氏四聯(lián)癥、完全性大動脈轉(zhuǎn)位及室缺合并肺動脈高壓等5個病種，在省定點醫(yī)療機構(gòu)住院手術(shù)治療的，按省限額救治費用由新農(nóng)合報銷80%，民政醫(yī)療救助報銷20%。

（2）農(nóng)村參合兒童(14周歲以內(nèi))急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病等2個病種，在省定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，按省限額救治費用由新農(nóng)合報銷70%，民政醫(yī)療救助報銷20%，患兒家庭負擔10%；造血干細胞移植治療實行大病定額補助，由新農(nóng)合報銷80%，民政醫(yī)療救助報銷20%。

（3）農(nóng)村參合兒童0-6歲聾兒人工耳蝸植入費用，按省級規(guī)定費用由新農(nóng)合報銷60%，其每例限額封頂線為6萬元。

（4）農(nóng)村參合農(nóng)民血友病、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、耐多藥結(jié)核病、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、Ⅰ型糖尿病、晚期血吸蟲、重性精神病、艾滋病機會性感染、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂19個病種納入新農(nóng)合重大疾病救治保障范疇，按可報范圍內(nèi)費用報銷80%。

4.門診統(tǒng)籌補償

（1）普通門診統(tǒng)籌補償。在鄉(xiāng)、村兩級門診就醫(yī)的享受普通門診統(tǒng)籌補償，普通門診年度補償限額以戶為單位，門診統(tǒng)籌基金按每人每年60元分配，門診單次處方限額不超過80元，按60%比例補償，每戶每年最高補償額不得超過其家庭年度封頂額度，超支不補，結(jié)余不結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

（2）一般診療費補償。實施基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)服務(wù)中心）醫(yī)療機構(gòu)實行一般診療費補助，將現(xiàn)有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥費）以及藥事服務(wù)費成本合并為一般診療費，統(tǒng)一收費標準為10元/人，其中8元由新農(nóng)合按每均次門診給予補助，其余2元由患者自付。

（3）特殊慢性病門診補償。對全年未獲住院補償，常在門診就醫(yī)，負擔較重的特殊慢性病患者的大額門診費用實行分類限額補償。

一類病種：每人每年累計補償限額10000元。

慢性腎功能衰竭透析（含血、腹透）、再生障礙性貧血、白血病、惡性腫瘤放療及化療、器官移植排異治療、視神經(jīng)脊髓炎。

二類病種：每人每年累計補償限額4000元。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一）、肝硬化失代償期、精神分裂癥、冠心病（非隱匿性）、腦卒中后遺癥。

三類病種：每人每年累計補償限額2000元。

Ⅱ期以上高血壓（有心、眼、腦、腎并發(fā)癥之一）、糖尿�。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一）、帕金森氏病、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動性肝炎、風濕性心臟�。ㄐ墓δ苋�級）、風濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）、原發(fā)性血小板減少性紫癲、哮喘、全癱、癲癇。

（三）其他相關(guān)事項

1.合作醫(yī)療運行周期為每年1月1日至12月31日。運行啟動前未履行出資義務(wù)的人員不得享受該年度合作醫(yī)療權(quán)利；運行啟動后中途不再辦理參合和退出手續(xù)。

2.對同時參加新農(nóng)合和商業(yè)健康保險的人員，新農(nóng)合補償待遇與未參加商業(yè)健康保險的參合人員同等，新農(nóng)合補償必須原件發(fā)票報賬，如須商業(yè)保險報賬可提供發(fā)票復印件。

3.對同時參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，只能享受一方補償，發(fā)票復印件無效。

（四）補償程序

1.市內(nèi)住院補償結(jié)算。參合農(nóng)民在本市一、二、三級定點醫(yī)院住院的，實行出院當日即付即補方式結(jié)算補償。定點醫(yī)院每月與市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心進行結(jié)算。

2.市外住院補償結(jié)算。參合農(nóng)民市外住院治療（省級住院參合農(nóng)民到省級定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合兌付窗口報賬），先墊付其所有醫(yī)療費用，再攜新農(nóng)合報賬所需要的相關(guān)資料及發(fā)票原件到市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心審核后進行補償。

3.特殊慢性疾病補償結(jié)算。特殊慢性疾病患者于每年11月-12月憑身份證（或戶口簿）、合醫(yī)證、特殊病種申請審批表、門診病歷、檢查報告單、處方、發(fā)票原件等相關(guān)資料到市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心辦理補償手續(xù)。

4.門診統(tǒng)籌補償結(jié)算。普通門診費用補償，由定點醫(yī)療機構(gòu)按補償標準當即為就診參合患者墊付補償?shù)拈T診醫(yī)藥費用，村衛(wèi)生室憑有農(nóng)民簽字認可的門診補償結(jié)算單、門診補償?shù)怯洷怼�復寫處方等資料，按月向鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站申報補償費用；鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站每月將衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室報賬相關(guān)資料送市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心復審，復審后由市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心按審核金額辦理結(jié)算手續(xù)。

5.住院、門診補償須在本年度結(jié)算，跨年度不予報賬。

五、除外責任

（一）違反交通法律法規(guī)的交通事故、意外事故及有他方責任的意外傷害，一律不予補償。

（二）發(fā)生醫(yī)療事故爭議責任方已予賠償?shù)牟挥柩a償;發(fā)生醫(yī)療事故爭議未下結(jié)論的，暫不予補償。

（三）國家政策明確規(guī)定由政府承擔的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（如乙肝疫苗補種、婚前檢查、健康檔案等項目），不予補償。

（四）應(yīng)當從工傷保險基金中支付和境外就醫(yī)的，新農(nóng)合不予補償。

（五）整形美容、視矯正、自殺、酗酒、職業(yè)病、吸毒、糾紛毀容以及打架肇事的，不予補償。

（六）違反省、州、市新農(nóng)合相關(guān)文件政策的其他情況不予補償。

六、工作要求

（一）加大工作力度。由市衛(wèi)生局牽頭，負責全市新農(nóng)合工作的整體實施與推進工作，相關(guān)單位要做好配合與協(xié)調(diào)，特別是市監(jiān)察局、市審計局、市財政局等部門要加大對新農(nóng)合資金管理和使用的監(jiān)管力度。加大改革，節(jié)約支出、降低成本，積極推進新農(nóng)合一卡通，杜絕借證、假信息和假發(fā)票騙取套取新農(nóng)合基金的行為，讓參合農(nóng)民得到更多實惠。

（二）強化措施落實。各定點醫(yī)療機構(gòu)要按照標準進行規(guī)范化建設(shè)，制定和完善相關(guān)規(guī)章制度、實施細則和工作職責，并每年簽訂服務(wù)協(xié)議書。定點醫(yī)療機構(gòu)要加快完善管理辦法，嚴格控制使用目錄外藥品和診療項目。目錄外藥品費用占總藥品費用比例，一級醫(yī)院不得使用自費藥品，二級醫(yī)院不得超過5%，三級醫(yī)院不得超過10%。使用目錄外藥品和診療項目，必須先征得患者或其家屬簽字同意。

（三）強化服務(wù)監(jiān)管。嚴格落實醫(yī)療服務(wù)保證金制度，市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心按月從定點醫(yī)療機構(gòu)的住院結(jié)算補助資金總額中收取5%的服務(wù)質(zhì)量保證金，根據(jù)當年基金運行、定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量及年終總體考評情況，于次年一季度給予兌付。定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格控制門診、住院次均費用和床日費用等醫(yī)療費用的不合理增長，因違約而扣減的費用及收取的服務(wù)質(zhì)量保證金上繳新農(nóng)合基金專用賬戶。管理機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要按照服務(wù)協(xié)議，明確和細化雙方權(quán)利和義務(wù)。市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心要不定期對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查和監(jiān)督，對濫用藥、濫檢查、亂收費、套取醫(yī)療費用等違規(guī)行為，根據(jù)《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)行為處理暫行規(guī)定》（湘衛(wèi)合醫(yī)發(fā)〔2010〕8號）和《中華人民共和國社會保險法》相關(guān)規(guī)定從嚴查處，追究違規(guī)單位和責任人；參合人員有借證、偽造報賬資料等套取新農(nóng)合基金行為的，取消當事人本年度參保資格，情節(jié)嚴重者移交司法機關(guān)處理。

（四）嚴格基金監(jiān)管。嚴格執(zhí)行新農(nóng)合基金會計制度和財務(wù)管理辦法，按照新農(nóng)合基金專戶儲存、收支分開、管用分開、封閉運行要求，加強基金的審計監(jiān)管，從嚴防范基金風險，確�；�金運行安全。

七、本辦法自1月1日起執(zhí)行，由市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負責解釋。