宜昌市新型農村合作醫療大病保險實施辦法

第一條為進一步完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，提高參合農民大病保障水，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）和《省人民政府辦公廳關于進一步做好城鄉居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發〔2015〕79號）等文件精神，結合本市實際，制定本辦法。

第二條本市行政區域內新農合當年參合農民，可按照本辦法的規定享受新農合大病保險待遇。

超過規定繳費時限出生的新生兒在出生當年，隨參合父親或母親獲得參合資格，享受大病保險待遇。

第三條本辦法所稱新農合大病保險，是指參合農民住院和特殊慢性病門診治療費用經新農合基本醫療保險按規定支付后，對當年個人累計負擔的基本醫療保險政策范圍內的醫療費用（以下簡稱個人負擔合規醫療費用）超過大病保險起付標準的部分，由大病保險給予補償。

新農合大病保險與新農合基本醫療政策相銜接，嚴格執行新農合關于藥品目錄、診療目錄、支付范圍和支付標準的規定。

第四條新農合大病保險遵循政府主導、專業運作、責任共擔、持續發展的原則，支持商業保險機構發揮專業優勢，承辦新農合大病保險。

第五條新農合大病保險實行市級統籌、分級管理。在全市范圍內實行統一政策體系、統一籌資標準、統一待遇水、統一經辦服務、統一核算盈虧。具體業務工作由市、縣兩級新農合經辦機構共同經辦、分級負責。

衛生計生、財政、審計、保險監管、商業保險機構等相關部門和單位應當各負其責，各司其職，協同做好新農合大病保險工作。

第六條本市新農合大病保險籌資標準為每人每年25元至35元。具體籌資標準通過招標確定。

第七條新農合大病保險資金由各縣（市、區）根據確定的年度籌資標準和參合人數，從新農合基金中撥付給承保商業保險機構。新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在新農合年度籌資時統籌安排。

第八條新農合大病保險結算年度和待遇享受期與新農合運行年度一致。新農合定點醫院同時作為新農合大病保險定點醫院，不再另行增設定點醫院。

第九條本市新農合大病保險起付標準為12000元/年。一個保險年度內，參合農民個人負擔合規醫療費用累計計算，只扣除一次。

參合農民保險年度內住院新農合基本醫療保險報銷起付標準以下部分，農村五保戶、低保戶、特困優撫對象等貧困患者當年享受的醫療救助額度，計入參合農民個人負擔合規醫療費用。

第十條參合農民個人負擔合規醫療費用超過12000元的，大病保險按下列規定給予補償：

（一）12000元以上（不含本數，下同）30000元以下（含本數，下同）的部分支付55%；

（二）30000元以上100000元以下的部分支付65%；

（三）100000元以上的部分支付75%。

本市新農合大病保險最高支付限額原則上不低于30萬元/年。具體額度通過招標確定。

第十一條市政府通過公開招標方式確定承辦新農合大病保險的商業保險機構（以下簡稱承保機構），市衛生計生部門應當與中標承保機構簽訂保險合同，合同期限為3年。

保險合同應對新農合大病保險具體的籌資標準、綜合費率、風險控制與處理、承辦和管理力量配備、服務質量考核保證金以及保險期限、違約責任等雙方責任、權利、義務進行約定。

第十二條按照保本微利、風險共擔的原則，合理控制承保機構的盈利率，建立政府和商業保險機構風險共擔的調節機制。

新農合大病保險綜合費率控制在實際保費收入總額的5%以內，具體比例通過招標確定。超過合同約定的部分全部返還市大病保險基金。因新農合政策、大病保險政策調整等政策性原因給承保機構帶來虧損時，由新農合基金和承保機構分攤，具體分攤比例在保險合同中載明。

第十三條承保機構經過新農合經辦機構授權，依托新農合信息系統建立大病保險結算信息系統，加強與新農合經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務。

第十四條承保機構要及時、足額按政策賠付大病醫療費用。充分發揮全國網絡優勢，對異地就醫參合對象提供異地結算和異地核查服務；建立專業隊伍，配合新農合經辦機構推進新農合支付方式改革，規范醫療行為，控制醫療費用。

第十五條市衛生計生部門會同相關部門制定考核保證金制度。各縣（市、區）在撥付大病保險費用時，預留一定比例費用作為考核保證金，根據考核結果決定保證金的返還。

第十六條新農合經辦機構和承保機構要建立健全信息公開制度，采取多種形式定期將新農合大病資金運行情況、協議簽訂情況、籌資標準、待遇水、支付流程、結算效率和年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。

第十七條本辦法自1月1日起施行，有效期至2018年12月31日止。《市人民政府辦公室關于印發宜昌市城鎮居民大病保險實施辦法和宜昌市新型農村合作醫療大病保險實施辦法的通知》（宜府辦發〔2013〕37號）中的《宜昌市新型農村合作醫療大病保險實施辦法》同時廢止。施行過程中上級國家機關有新規定的，從其規定。