新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）籌資水進一步提高，基金規模不斷擴大。為鼓勵廣大農民積極參加新農合，合理使用新農合基金，確保參合農民受益，促進我區新農合制度穩、健康、可持續發展，進一步做好我區新農合各項工作，現就有關事項通知如下：

一、明確農民個人參合繳費標準、辦理程序和工作目標

（一）繳費標準

，我區參合農民個人繳費提高到90元/人?年，各級政府財政共補助360元/人?年，合計籌資450元/人?年。凡我區農村戶籍的農民（不含正在服役的義務兵），均可在戶籍所在鄉鎮、街道以戶為單位參加新農合，每人繳納90元個人籌集金。農村持證五保戶、低保戶以及喪失勞動能力的重度殘疾人（壹、貳級）的個人籌集金由區民政部門從城鄉醫療救助資金中予以補助；其他已享受國家獎勵扶助、特別扶助對象的個人籌集金由鄉鎮、街道在生育關懷基金中解決。

（二）參合程序

1.參合農民憑戶口薄、身份證在參合時間內到戶口所在地村社登記并繳納個人籌集金。

2.個人籌集金由參合農民戶口所在地鄉鎮人民政府、街道辦事處負責組織統一征收，填寫“參合人員信息登記表”。農民個人繳費征收完成后，以村為單位，憑農民個人繳費發票、“參合人員信息登記表”，由村、社區干部統一到各鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心完善參合繳費記錄。

3.鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心憑“參合人員信息登記表”更新參合農民基本信息，并建立完善“醫療補償帳戶”；信息錄入核準后，由鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心打印度《新農合醫療卡》。

（三）工作目標

應參合農民人口數以2013年度統計年鑒農業人口數為基數，參合率須達95%以上。農民個人繳費征收工作從即日開始，至2月20日截止。各鄉鎮（街道）在2月25日前完成新農合參合信息統計工作，并將參合農民個人籌集金劃撥到區新農合財政專戶（收款單位：內江市東興區財政局；開戶行：建行內江東興支行；帳號：51001687908050371666，資金轉賬賬單上備注：新農合個人繳費），2月25日專戶鎖定全區參合繳費情況。

二、明確基金組成和用途

我區新農合基金分為門診統籌基金、新農合大病保險基金、住院統籌基金、調劑基金。

（一）門診統籌基金

1.一般門診補償基金：由參合農民個人繳納90元/人組成，用于參合農民一般病門診費用補償。

2.重大慢性非住院疾病門診補償基金：用于參合農民重大慢性非住院疾病（簡稱門診慢病）、肺結核和艾滋病歸口治療、人用狂犬疫苗和狂犬免疫球蛋白的補償。

3.一般診療費基金：用于補償參合農民在新農合定點村衛生室、鄉鎮（中心）衛生院、社區衛生服務中心、區級公立醫院門診就診時發生的一般診療費和診查費。

（二）新農合大病保險基金

由市政府統一招標中標的商業保險公司經辦，用于高額醫療費用新農合補償后的理賠。

（三）住院補償基金

用于參合農民一般住院補償、重大住院疾病補償、精神病、住院分娩定額補償、癌癥門診放化療、器官移植后的門診排異治療和門診血透、腹透等補償。

（四）調劑基金

用于上繳年度風險金和超總控結算。

三、調整補償政策

（一）調整門診統籌補償標準

1.一般門診補償不設置起付線，全年補償封頂線為90元/人，家庭成員可合用，年內用完為止，如有結余轉存下年統籌基金。一般門診補償僅限于在區內社區衛生服務中心、鄉鎮（中心）衛生院、定點村衛生室門診就診的病人。

2.門診慢病的補償：屬于新農合確定二十種門診慢病(慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、慢性肝功能不全、肺心病、風心病、冠心病、心肌病、高血壓性心臟病、高血壓腎病、腦溢血后遺癥、腦梗塞后遺癥、Ⅱ型糖尿病、帕金森氏綜合癥、銀屑病、紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重癥肌無力、進行性肌萎縮、癲癇、?子病)的病人，經門診慢病定點診斷醫療機構檢查審批后，在社區衛生服務中心、鄉鎮（中心）衛生院及其以上醫療機構進行該疾病的門診治療和檢查，所產生的屬于新農合補償范圍內的治療、檢查和藥品等費用，憑指定診斷醫療機構出據的病情證明、審批單和發票、處方、診斷（檢查）報告、身份證、醫療卡等到戶口所在地衛生院、社區衛生服務中心領取補償。補償不設起付線，一年補償一次，每人每年補償金額不超過700元。

3.人用狂犬疫苗和狂犬免疫球蛋白的門診補償：因傷情需要，在區疾控中心、各鄉鎮（中心）衛生院、社區衛生服務中心使用人用狂犬疫苗和狂犬免疫球蛋白的，在無法確定第三方責任人的情況下，憑醫藥費用發票、處方、接種卡、身份證（特殊情況可用戶口簿）、醫療卡到戶口所在地的衛生院、社區衛生服務中心領取補償。補償不設起付線，按藥品費用的50%進行補償。

4.歸口治療肺結核、艾滋病定額補償：歸口治療的肺結核、艾滋病病人有輔助治療的，每個療程的輔助治療費用不足400元的按實補償，超過400元的按400元補償。

5.門診慢病的補償、歸口治療的肺結核和艾滋病定額補償、人用狂犬疫苗和狂犬免疫球蛋白的補償均納入重大慢性非住院疾病補償，同一參合農民三類補償均有發生的，全年補償總額不超過700元。

（二）調整住院補償標準

按內江市新型農村合作醫療領導小組辦公室印發的《內江市新型農村合作醫療補償方案》中住院補償方案執行，具體標準如下：

1.在區內鄉鎮（中心）衛生院、社區衛生服務中心產生的住院費用，起付線為200元，超出部分按可補償部分的85%補償。

2.在東興區人民醫院、東興區中醫院（原東興區第二人民醫院）、市六醫院和定點民營醫療機構產生的住院費用，起付線為400元，超出部分按可補償部分的70%補償。

3.在內江市第一、二人民醫院、內江市婦幼保健院、內江市中醫院產生的住院費用，起付線為700元，超出部分按可補償部分的50%補償。

4.在省級定點醫院和統籌地外公立醫療機構產生的住院費用（全市互認醫療機構除外），起付線為900元，超出部分按可補償部分的40%補償。

5.在統籌地外其它醫療機構產生的住院費用，起付線為1000元，超出部分按可補償部分的30%補償。

6.參合病人按程序轉診至市外非定點醫療機構住院的，實際補償比例如低于25%，按實際補償比25%進行補償。

7.個人全年累計住院補償金額不得超過10萬元。

（三）調整部分特殊人群、重大疾病的補償標準

1.農村持證低保、五保戶、非重度殘疾人在區內社區衛生服務中心、鄉鎮（中心）衛生院住院按照一般住院標準補償，在我區人民醫院、東興區第二人民醫院住院的，起付線從普通標準下調減100元，補償標準不變；重度殘疾人（壹、貳級）病人在區內定點醫療機構住院的，在享受一般住院補償政策后，其剩余個人承擔部分再按20%比例報銷。

2.住院自然分娩、剖宮產產婦定額補償500元/人。住院分娩發生并發癥的患者，出院結算補償時先執行農村孕產婦住院分娩專項補助，剩余部分再由新農合基金按補償標準補償，補助、補償總費用不超過住院總費用。

3.一般精神病人的住院補償標準為50元/天，重型精神病人實行定點治療定額補償，補償標準為60元/天。

4.重大疾病定點救治，定額（限額）補償：將婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等17種重大疾病納入重大疾病保障范圍，按《四川省提高農村居民重大疾病醫療保障水工作實施方案（試行）》（川衛辦發〔2013〕7號）執行；終末期腎病門診及住院血透，三級醫院按70%比例、二級醫院按75%比例補償醫療費用；兒童“兩病”（兒童白血病、兒童先心病）實行定點醫院定額治療，其住院補償采用單病種定額付費方式，按照2012年相關政策執行；兒童苯丙酮尿癥按《省衛生計生委、省財政廳、省發改委關于將兒童苯丙酮尿癥納入新農合提高重大疾病醫療保障水范圍的通知》（川衛辦發〔2014〕167號）執行，實行定點醫院限額治療，按限額醫療費用的70%補償。

上述重大疾病患者在住院/門診期間，發生其他疾病或嚴重并發癥，退出臨床路徑的，按省衛生計生委、省財政廳《關于調整新農合部分報銷政策的通知》（川衛辦發〔2014〕322號）文件規定，退出臨床路徑治療發生的醫療費用按新農合一般住院補償政策報銷。

5.癌癥病人的門診放化療、器官移植術后病人的抗排斥治療和門診血透、門診腹透病人治療費用參照同級住院補償標準進行補償，不計起付線。

6.當年出生嬰兒可隨父母享受新農合住院補償政策，但只包括醫療費用，不包括住院期間的生活及預防保健類的費用。享受時間從出生日起至當年12月31日止。下年度應以家庭成員身份參加新農合并繳納個人繳費，方可繼續享受新農合補償政策。

7.繼續實行市內住院補償標準互認制度。我區參合農民在內江市內其他縣（區）定點醫療機構住院后，回戶口所在地衛生院、社區衛生服務中心申請新農合補償，按照我區內同級定點醫療機構補償政策進行補償。

（四）新農合大病保險政策

新農合大病保險主要是在參合農民發生高額醫療費用的情況下，新農合補償后個人負擔的合規醫療費用給予再理賠。具體理賠辦法由中標保險公司制定。

（五）分級診療的新農合補償政策

我區新農合參合群眾就醫時，應做到基層首診。因病情需要須轉入上級定點醫院住院治療的，應由下級定點醫院出具轉院證明，轉入上級定點醫院治療的患者，住院起付線僅計差額部分；病情緩解后，經上級定點醫院出具轉院證明，轉入下級定點醫院康復，轉入下級定點醫院治療的患者，不再計算起付線，定點醫院內發生的住院醫療費用按規定比例分別給予補償。

越級診治未履行轉院手續的原則上不予補償。在下級醫院診治患者因病情緊急未能及時辦理轉院手續的，可先行入院，但需在5個工作日內補辦轉院手續，并在報賬時提供轉院手續，否則視為自動放棄新農合補償權益，發生的醫療費用不予補償。因急診越級診治的患者，須由收治醫療機構出具急診病情證明書方可補償。按省衛生計生委、省財政廳《關于調整新農合部分報銷政策的通知》（川衛辦發〔2014〕322號）文件解釋，急診特指病情緊急并搶救住院的患者，僅通過急診掛號患者不屬于新農合報銷范圍。

在外出務工、探親等人員患病，也應做到基層首診，并自入院次日起5個工作日內向參合地新農合管理經辦部門報告，辦理登記備案手續；未按規定向參合地新農合管理經辦部門報告備案和執行逐級轉診的患者所發生醫療費用新農合不予補償。具體登記備案手續由區新合辦另行文規定。

（六）連續參合人員補償期限

連續參合病人按就診（入院）日期該年的補償政策進行補償。的參合病人享受住院補償的截止時間為12月31日，新參合和繼續參合病人享受住院補償的時間為1月1日至12月31日（按入院日期計）。使用新農合區級臺結算的醫療機構以臺結算為準。

（七）新農合補償注意事項

新農合參合農民住院或門診就診時,需攜帶身份證(特殊情況可用戶口簿)、醫療卡,否則不能享受新農合即時補償。新農合各類補償必須持有費用發票(報銷聯)原件，病情證明等資料，任何原因不能出示發票原件的均不得補償。凡外傷、中毒病人報銷住院醫療費用時，需要提供住院病歷復印件（加蓋醫院公章）、相關部門的外傷、中毒證明。區內定點醫院就診者,出院即補，特殊情況不超過半年；區外住院者,出院一年內申請補償。

參加新農合同時參加城鎮職工醫療保險或城鎮居民醫療保險的患者，按照國家財政部解釋，因均有財政補助，群眾只能選擇一方參保、一方受益。參加新農合同時參加商業保險的患者，雙方均可補償報銷，但新農合管理部門需收取住院結算票據（報銷聯）原件及其它相關資料原件。

四、工作要求

（一）切實加強領導，廣泛宣傳發動，確保農民個人繳費征收到位。

區政府將繼續把的新農合基金征收工作納入目標考核，各鄉鎮人民政府、街道辦事處要從執政為民、情系民生的高度出發，切實加強對新農合基金征收工作的領導，做到主要領導親自抓、分管領導具體抓，鄉鎮村社層層落實責任，明確目標，按時保質保量完成參合工作。要結合新農合的新政策進行廣泛深入的宣傳，認真領會新政策要求，進一步拓寬宣傳渠道，將新農合政策，特別是基層首診、雙向轉診、越級轉診不報銷、異地就醫備案等制度宣傳公告到位，讓度新農合政策家喻戶曉、人人皆知，提高農民自覺參合的積極性。

（二）增強風險意識，改革支付方式，保證新農合基金安全運行。

各相關單位要正視新形勢下的新農合基金現狀，正確認識基金性質，增強基金風險意識，主動、自覺維護基金安全。要繼續實行并進一步完善新農合基金總額控制結算，切實做好支付標準測算和基金分配，充分利用支付方式改革，引導病人合理就醫取向，保證基層首診和雙向轉診制度的落實，調整醫療機構費用構成，促進醫療機構費用控制與業務發展的有機統一，逐步建立起有利于合理控制醫療費用、提高參合人員受益水、確保基金安全高效運行的新農合基金支付制度，保證基金安全。門診、住院總額控制結算的相關政策另行文件規定。

（三）加強監督管理，規范醫療行為，保障參合農民就醫需求和利益。

各相關職能部門要繼續強化新農合的監督管理工作，不斷完善新農合基金監管措施。

紀檢監察、審計部門要定期不定期對基金使用情況進行檢查監督，嚴厲禁止以各種形式套取新農合基金的行為發生，如有違紀行為，一經查實，要嚴格追究單位主要領導和當事人責任。

區發改局要監督醫療機構的醫療服務收費行為，督促各類非營利性醫療衛生機構執行政府指導價格，查處各類醫療機構在醫療服務、藥品銷售中的各種價格違法行為。

區食藥局要加強藥品、器械市場的監管，規范醫療機構藥事管理。

區財政局要全面了解基金的使用和管理情況，開展經常性的財會執法檢查、業務督導，及時糾正基金運行中存在的問題和不足，確保基金合理使用。

區衛生局要嚴格定點醫療機構的準入條件，建立健全各項規章制度，加強動態管理，規范定點醫療機構行為，做好基層首診和雙向轉診工作，控制各項診療服務指標，杜絕各種形式亂收費、不合理治療、不合理檢查、不合理用藥等行為。

區新合辦要強化工作能力建設，細化工作措施，進一步完善管理制度，進一步探索并完善支付方式；創新管理機制，建立并完善基金風險預警機制，保障基金安全；加強基層首診、分級轉診、異地就醫備案工作的宣傳，細化工作流程，明確補償細則；強化日常監管，加強對定點醫療機構的檢查和考核力度,規范醫療服務行為，進一步加大對違反新農合管理規定行為的責任追究力度；創新工作方法，不斷解決新農合運行中遇到的新問題。

各新農合定點醫療機構要加強醫德醫風教育，強化自律意識，嚴格診療程序，全面貫徹執行基層首診和雙向轉診制度，提高醫療技術水，改善就醫環境，加快醫療設備更新，堅持“四合理”原則，控制醫療費用的不合理增長，確保參合農民利益。