寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

（暫行）

一、基本原則

（一）堅(jiān)持以收定支、收支衡原則。既要最大程度地提高新農(nóng)合基金使用率，又要保障適度，略有節(jié)余，避免出現(xiàn)基金透支，確保基金安全。

（二）堅(jiān)持全市統(tǒng)一、規(guī)范操作原則。全市嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一的新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)施方案，規(guī)范操作，確保各項(xiàng)政策貫徹執(zhí)行到位。

（三）堅(jiān)持群眾自愿、整戶參合原則。全市農(nóng)村居民均可自愿參加新農(nóng)合，參合對象應(yīng)以家庭為單位整戶在當(dāng)年規(guī)定時(shí)間內(nèi)足額繳納參合費(fèi)用。

（四）堅(jiān)持確保基本、逐步提高原則。在確保公享有基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上,堅(jiān)持住院統(tǒng)籌為主，其它補(bǔ)助為輔，穩(wěn)步提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，不斷縮小新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例與實(shí)際報(bào)銷比例之間差距，逐步擴(kuò)大參合居民的受益面和受益度。

（五）堅(jiān)持分級診療、雙向轉(zhuǎn)診原則。通過建立完善的分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例，引導(dǎo)患者首選到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，科學(xué)有效調(diào)節(jié)患者流向，合理利用衛(wèi)生資源。

二、基金用途和管理

（一）新農(nóng)合基金籌集標(biāo)準(zhǔn)每年按照省政府規(guī)定執(zhí)行。

（二）居民以戶為單位自愿參合，家庭戶中部分成員參加城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的（需提供參加醫(yī)保的繳費(fèi)票據(jù)或醫(yī)保證），對其他成員參合及補(bǔ)償受益均無影響。重新參合的須收取中斷期間個(gè)人應(yīng)繳的參合費(fèi)用，并且不能享受中斷年度內(nèi)的各項(xiàng)新農(nóng)合補(bǔ)償政策；未按照統(tǒng)籌縣區(qū)規(guī)定的時(shí)間、繳費(fèi)程序繳納參合費(fèi)用的視為無效參合。

（三）基金管理按照《財(cái)政部、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)制度的通知》（財(cái)社〔2008〕8號）和《財(cái)政部關(guān)于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)制度的通知》（財(cái)會(huì)〔2008〕1號）執(zhí)行，由縣級財(cái)政部門負(fù)責(zé)。基金使用由縣級新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)。基金撥付實(shí)行“三戶、兩印、單向”的封閉式管理制度。每季度提前5個(gè)工作日向已簽訂年度服務(wù)協(xié)議書的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付新農(nóng)合補(bǔ)償墊付款。

（四）基金審計(jì)由縣級審計(jì)部門每年組織實(shí)施，縣級財(cái)政、衛(wèi)生部門積極配合。

（五）基金劃分

新農(nóng)合基金全部為統(tǒng)籌基金。

統(tǒng)籌基金＝風(fēng)險(xiǎn)基金+住院統(tǒng)籌基金+門診統(tǒng)籌基金+大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金。允許門診、住院統(tǒng)籌基金年末互調(diào)衡。

1、風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金是從基金中提取的專項(xiàng)儲(chǔ)備資金，原則上保持在各縣區(qū)當(dāng)年籌資總額的10%，按照省級財(cái)政統(tǒng)一規(guī)定的提取額度，由縣（區(qū)）直接上解至省級財(cái)政，并由省級財(cái)政代為管理，用于防范各縣區(qū)新農(nóng)合運(yùn)行中的基金支出風(fēng)險(xiǎn)。

2、大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金。大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金是用于對大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施進(jìn)一步保障的基金。每年按照省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)當(dāng)年大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由市財(cái)政局專戶管理。

3、門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金是用于補(bǔ)償參合居民門診醫(yī)療費(fèi)用的基金，按照每人每年80元標(biāo)準(zhǔn)劃分（含門診特殊慢性病補(bǔ)償基金每人每年20元），以縣區(qū)為單位管理，當(dāng)年基金結(jié)余劃入下一年度統(tǒng)籌基金。

4、住院統(tǒng)籌基金。住院統(tǒng)籌基金是用于補(bǔ)償參合居民住院醫(yī)療費(fèi)用的基金，每年按照當(dāng)年基金籌集總額的75%劃分，以縣區(qū)為單位管理，當(dāng)年基金結(jié)余劃入下一年度統(tǒng)籌基金。

三、補(bǔ)償模式

全市統(tǒng)一為：住院補(bǔ)償+門診補(bǔ)償（含特殊慢性病）+大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)付（執(zhí)行我市城鄉(xiāng)居民大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定）。

四、住院補(bǔ)償

參合患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，對其符合規(guī)定費(fèi)用3萬元以內(nèi)部分，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)級別執(zhí)行下述補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：

（一）參合患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、執(zhí)行一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的縣級一級婦幼保健院住院起付線統(tǒng)一為150元，補(bǔ)償比例統(tǒng)一為納入補(bǔ)償范圍費(fèi)用扣除起付線后按90%補(bǔ)償。其余一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線統(tǒng)一為400元，補(bǔ)償比例統(tǒng)一為納入補(bǔ)償范圍費(fèi)用扣除起付線后按75%補(bǔ)償。

（二）參合患者在各縣區(qū)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市康復(fù)醫(yī)院住院起付線統(tǒng)一為500元（其中千陽、鳳縣、麟游、太白按400元執(zhí)行），補(bǔ)償比例統(tǒng)一為納入補(bǔ)償范圍費(fèi)用扣除起付線后按75%補(bǔ)償。

（三）參合患者在市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線按照本機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際發(fā)生的新農(nóng)合患者住院次均費(fèi)用的1/5分別設(shè)置，見附表1。

參合患者在市級二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例統(tǒng)一為納入補(bǔ)償范圍費(fèi)用扣除起付線后按60%補(bǔ)償（其中金臺(tái)、渭濱、陳倉區(qū)按50%執(zhí)行，市第三人民醫(yī)院住院補(bǔ)償比例為納入補(bǔ)償范圍費(fèi)用扣除起付線后按60%補(bǔ)償）；市級三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例統(tǒng)一為納入補(bǔ)償范圍費(fèi)用扣除起付線后按55%補(bǔ)償（其中金臺(tái)、渭濱、陳倉區(qū)按50%執(zhí)行）。

14歲以下兒童（以出院日期為準(zhǔn)，按照周歲計(jì)算）、五官科（含口腔）參合患者在省、市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線按800元執(zhí)行；在省、市二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線按500元執(zhí)行；縣區(qū)二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市第三人民醫(yī)院住院起付線按300元執(zhí)行；縣區(qū)一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線按200元執(zhí)行（不含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、執(zhí)行一級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的縣級一級婦幼保健院）。本條規(guī)定僅限于陜西省轄區(qū)內(nèi)執(zhí)行“直通車”補(bǔ)償?shù)男罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

80歲以上參合老人在省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，補(bǔ)償比例提高5%（不含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、執(zhí)行一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的縣級一級婦幼保健院）。本條規(guī)定僅限于陜西省轄區(qū)內(nèi)執(zhí)行“直通車”補(bǔ)償?shù)男罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（四）參合患者在省級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，省級二級醫(yī)院住院起付線統(tǒng)一為2000元，補(bǔ)償比例統(tǒng)一為納入補(bǔ)償范圍費(fèi)用扣除起付線后按60%補(bǔ)償；省級三級醫(yī)院住院起付線統(tǒng)一為3000元，補(bǔ)償比例統(tǒng)一為納入補(bǔ)償范圍費(fèi)用扣除起付線后按50%補(bǔ)償。省級直通車報(bào)銷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照省級規(guī)定的報(bào)銷比例執(zhí)行。

（五）參合患者在非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不予報(bào)銷。除省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，因急診在寶雞市域外各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（屬于當(dāng)?shù)胤切罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不限定），或者長期居住寶雞市域外在當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的患者，住院起付線統(tǒng)一為三級3000元、二級2000元、一級1000元，補(bǔ)償比例對照我市市域內(nèi)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級及三級下降20個(gè)百分點(diǎn)、一級下降10個(gè)百分點(diǎn)予以補(bǔ)償。

（六）參合患者因傷住院，由首診醫(yī)師和醫(yī)院合療科審核，無第三方責(zé)任的，按規(guī)定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)償比例在原基礎(chǔ)上下浮20個(gè)百分點(diǎn)后予以補(bǔ)償；有第三方責(zé)任的不予補(bǔ)償；界定不清的，由縣區(qū)合療辦進(jìn)行調(diào)查確認(rèn)，并在鄉(xiāng)村兩級公示，患者及其法定監(jiān)護(hù)人向縣區(qū)合療辦遞交補(bǔ)償審核資料的時(shí)限為“從出院當(dāng)日起按照法定工作日計(jì)算60個(gè)工作日內(nèi)”，逾期不再受理其補(bǔ)償審核相關(guān)事宜。因傷在寶雞市區(qū)域以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，一律回到戶籍所在地縣區(qū)合療辦辦理審核、補(bǔ)償相關(guān)事宜。

（七）參合患者因患惡性腫瘤、尿毒癥、精神病、血友病、慢性再生障礙性貧血、腦癱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植后抗排斥反應(yīng)治療、耐藥性肺結(jié)核、肝硬化（失代償期），一年內(nèi)多次在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級及以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）住院，只扣除一次起付線進(jìn)行補(bǔ)償。

（八）參合患者每人每年新農(nóng)合累計(jì)補(bǔ)償封頂線為15萬元，其中累計(jì)住院補(bǔ)償封頂線為13萬元；單次住院封頂線為“符合規(guī)定住院費(fèi)用3萬元以內(nèi)部分，扣除起付線后，按相應(yīng)比例進(jìn)行補(bǔ)償”，特別是在省級直通車報(bào)銷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參合患者務(wù)必要嚴(yán)格執(zhí)行此規(guī)定。

（九）寶雞市轄區(qū)內(nèi)各縣（區(qū)）醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，實(shí)行全市范圍內(nèi)各統(tǒng)籌縣區(qū)之間新農(nóng)合定點(diǎn)資質(zhì)互認(rèn)，按相應(yīng)級別執(zhí)行全市統(tǒng)一補(bǔ)償政策。

（十）住院單病種定額補(bǔ)償

1、全市按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣區(qū)婦幼保健院及二級以下廠礦醫(yī)院、專科醫(yī)院、民營醫(yī)院，縣區(qū)醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院及二級廠礦醫(yī)院，市級二級定點(diǎn)醫(yī)院，市級三級定點(diǎn)醫(yī)院五個(gè)層次設(shè)定住院單病種43種，統(tǒng)一實(shí)施。其中，對7項(xiàng)需要手術(shù)治療的骨科單病種實(shí)行骨科手術(shù)材料費(fèi)用定額補(bǔ)助，骨科手術(shù)材料費(fèi)用定額統(tǒng)一設(shè)定為一次性補(bǔ)助2000元，超出2000元以上部分由患者自費(fèi)，低于2000元的按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用補(bǔ)助；住院總費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)不含骨科材料費(fèi)用。

2、同一單病種在不同級別和層次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)不同，新農(nóng)合補(bǔ)助定額相同。單病種補(bǔ)償比例原則上高于非單病種（具體定額管理標(biāo)準(zhǔn)見附表2）。

3、全市各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行全市統(tǒng)一的住院單病種定額付費(fèi)政策。按單病種補(bǔ)償時(shí)，患者只負(fù)擔(dān)住院費(fèi)用定額內(nèi)的個(gè)人自付部分費(fèi)用，新農(nóng)合定額補(bǔ)助部分費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，再與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

4、單病種患者實(shí)際住院費(fèi)用超出新農(nóng)合確定的住院費(fèi)用定額時(shí)，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；實(shí)際住院費(fèi)用低于新農(nóng)合確定的住院費(fèi)用定額但高于患者自付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，自付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不變，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付補(bǔ)助定額標(biāo)準(zhǔn)不變；實(shí)際住院費(fèi)用低于患者自付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按非單病種進(jìn)行補(bǔ)償。

5、住院單病種實(shí)行醫(yī)療服務(wù)打包管理，不設(shè)置不符合規(guī)定費(fèi)用。

6、全市統(tǒng)一的43種單病種住院費(fèi)用定額中，均不包括臨床需要的輸血費(fèi)用。患者按單病種住院治療需要輸血的，輸血費(fèi)用統(tǒng)一按75％進(jìn)行補(bǔ)償，另行計(jì)算。

7、到底，按照住院單病種付費(fèi)的病種數(shù)達(dá)到100個(gè)以上。

（十一）住院補(bǔ)償管理

1、關(guān)于藥品目錄

二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2010年版)》（以下簡稱《目錄》），《目錄》內(nèi)甲乙類藥品費(fèi)用全部納入按比例補(bǔ)償；二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《國家基本藥物目錄》、《陜西省基本藥物目錄增補(bǔ)目錄》、《陜西省新農(nóng)合藥物目錄（試行）》及《陜西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三統(tǒng)一”中標(biāo)藥品目錄》，以上《目錄》內(nèi)藥品費(fèi)用全部納入按比例補(bǔ)償。兒科符合臨床需要的藥品不受目錄限制，全部納入補(bǔ)償范圍。各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)藥監(jiān)、物價(jià)等部門批準(zhǔn)具有合法手續(xù)的醫(yī)院制劑，報(bào)市合療辦備案后方可納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

2、關(guān)于藥品比例和自費(fèi)診療項(xiàng)目

①參合患者在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，住院總費(fèi)用中，藥品費(fèi)用所占比例分別為：一級不得超過60%；縣級二級不得超過42%；市級、省級（不分二、三級）不得超過38％。

②使用自費(fèi)藥品時(shí)，必須征得患者本人或其法定監(jiān)護(hù)人同意并簽署意見。各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單個(gè)患者自費(fèi)藥品費(fèi)用不得超過住院藥品總費(fèi)用的10%，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

③實(shí)施應(yīng)自費(fèi)的診療項(xiàng)目時(shí)，必須征得患者本人或其法定監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書，否則，所發(fā)生費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

3、關(guān)于醫(yī)用材料。參合患者單次住院期間，其醫(yī)用材料費(fèi)用累計(jì)在2000元以內(nèi)的（含2000元），全部納入按比例補(bǔ)償；2000元以上至1萬元以下的（含1萬元），累計(jì)費(fèi)用的60%納入按比例補(bǔ)償，其余由患者自付；高于1萬元的，累計(jì)費(fèi)用的40％納入按比例補(bǔ)償，其余由患者自付。

4、關(guān)于大型醫(yī)療檢查項(xiàng)目（百元以上）。大型醫(yī)療檢查項(xiàng)目年陽性率不低于75％。

5、關(guān)于床位費(fèi)。二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每天床位費(fèi)20元以下、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每天床位費(fèi)30元以下全部納入按比例補(bǔ)償；二級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每天床位費(fèi)10元以下全部納入按比例補(bǔ)償。超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先期告知，患者或其法定監(jiān)護(hù)人同意并簽署意見后自付。

6、關(guān)于輸血費(fèi)。參合患者輸血費(fèi)全部納入按比例補(bǔ)償。

7、關(guān)于出院帶藥量。參合患者出院時(shí)，帶藥量不得超過7日量（市康復(fù)醫(yī)院不超過30日量）。

8、關(guān)于院外檢查費(fèi)用。患者住院期間，因本院不具備條件，經(jīng)該院審批同意后在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的特殊診斷性檢查費(fèi)用納入本次住院補(bǔ)償范圍（不含按照該院醫(yī)院級別分類應(yīng)完成的常規(guī)性檢查項(xiàng)目和與本次住院主要診斷無關(guān)的檢查項(xiàng)目費(fèi)用）。

9、關(guān)于院前急救搶救診療費(fèi)用。參合患者急診搶救24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入住院后，急診搶救時(shí)所發(fā)生的診療費(fèi)用納入本次住院費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。

10、關(guān)于基本醫(yī)療價(jià)格。新農(nóng)合只補(bǔ)助基本醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《陜西省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》（陜價(jià)行發(fā)〔2011〕175號）及有關(guān)補(bǔ)充文件的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全部納入新農(nóng)合補(bǔ)助范圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于《陜西省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》收費(fèi)的，其高出的部分新農(nóng)合一律不予補(bǔ)償。

城市公立醫(yī)院在實(shí)行藥品零差率后，經(jīng)市政府批準(zhǔn)執(zhí)行的新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格納入新農(nóng)合補(bǔ)助范圍。

11、關(guān)于新生兒住院補(bǔ)償。當(dāng)年出生的新生兒可隨參合母親享受新農(nóng)合住院補(bǔ)償，補(bǔ)償費(fèi)用與參合母親分別結(jié)算，執(zhí)行相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，并隨母親列入封頂線之內(nèi)，補(bǔ)償只包括診療、檢查、藥品等基本醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用不予補(bǔ)償，享受時(shí)間從出生之日起至當(dāng)年12月31日止，下年度必須以家庭成員身份參加新農(nóng)合后方可享受新農(nóng)合政策。

12、關(guān)于戶籍轉(zhuǎn)移。參合群眾在陜西省內(nèi)戶籍轉(zhuǎn)移后，由縣區(qū)合療辦負(fù)責(zé)辦理新農(nóng)合轉(zhuǎn)接手續(xù)，由患者出院時(shí)的戶籍所在地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償結(jié)算相關(guān)事宜，參合群眾可以在入院后補(bǔ)辦參合轉(zhuǎn)接手續(xù)，申請補(bǔ)償應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成。

13、關(guān)于參合家庭中部分成員參加城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。參合家庭中部分成員參加城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，參合成員住院補(bǔ)償時(shí)，需提供其他成員參加城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有效證明（參加醫(yī)保的繳費(fèi)票據(jù)或醫(yī)保證）。

14、新農(nóng)合對下列費(fèi)用不予補(bǔ)償：

①國家法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)由責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；因工傷、交通事故、醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、打架致傷、受雇傭致傷等各類意外傷害，應(yīng)由責(zé)任方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的；因自殺、自殘、服毒、犯罪、酗酒、戒毒等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

②器官移植的各種器官源或組織源、視眼矯正手術(shù)、氣功療法、音樂療法（不含精神病）、保健性的營養(yǎng)療法。

③水、磁、電、熱、光療等保健性治療項(xiàng)目以及由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償，但個(gè)別特殊病例經(jīng)縣區(qū)合療辦審查審批后可按照比例報(bào)銷。

④不孕不育癥及計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用；各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等費(fèi)用；假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復(fù)性器具費(fèi)用；各種減肥、增胖、增高等項(xiàng)目費(fèi)用；患者自用的按摩、理療器具及磁療用品費(fèi)用，如磁療胸罩、磁療背心、降壓儀表、電子自助血糖血壓測試儀費(fèi)；患者自用診治材料和器具費(fèi)用，如注射器、體溫計(jì)、藥枕、胃托、子宮托、護(hù)膝等；省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)療及保健材料。

⑤治療期間，凡與疾病無關(guān)、無醫(yī)囑或重復(fù)收取的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等。

⑥就醫(yī)產(chǎn)生的交通費(fèi)、取暖費(fèi)（鍋爐取暖費(fèi)、煤爐取暖費(fèi)、空調(diào)取暖費(fèi)）、空調(diào)降溫費(fèi)、掛號費(fèi)、伙食費(fèi)、損害公物賠償費(fèi)、押瓶費(fèi)、電爐費(fèi)、電話費(fèi)、電冰箱費(fèi)、急救車費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、點(diǎn)名和預(yù)約（檢查、治療）費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)等。

⑦所有自選自購的自費(fèi)藥品、應(yīng)自費(fèi)的診療項(xiàng)目費(fèi)用。

⑧各種咨詢費(fèi)、家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用，各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

⑨特大自然災(zāi)害發(fā)生的疾病，新農(nóng)合基金無力承擔(dān)的。

15、到底，實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)要達(dá)到公立醫(yī)院出院例數(shù)的30%。

（十二）實(shí)行新農(nóng)合住院分級診療、技術(shù)轉(zhuǎn)診制度。

按照省級統(tǒng)一安排和《寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院雙向技術(shù)轉(zhuǎn)診管理辦法（試行）》（寶衛(wèi)農(nóng)發(fā)〔2014〕490號）要求，嚴(yán)格執(zhí)行分級診療及雙向轉(zhuǎn)診制度，逐步建立“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的診療新格局。

1、應(yīng)持新農(nóng)合技術(shù)轉(zhuǎn)診單而未持有者，收治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須就“因?yàn)槲闯钟修D(zhuǎn)診單可能無法獲得新農(nóng)合補(bǔ)償”的情況告知患者或其法定監(jiān)護(hù)人，做到知情同意并簽字，補(bǔ)償比例在規(guī)定的同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)進(jìn)行結(jié)算。

2、因長期在外地居住、務(wù)工、上學(xué)、探親或急診等原因就在省級、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不受住院技術(shù)轉(zhuǎn)診限制，但必須提供急診住院病歷或長期居住地證明（務(wù)工單位、社區(qū)、學(xué)校及當(dāng)?shù)嘏沙鏊�等），方可正常享受新農(nóng)合補(bǔ)償。并建議長期在外地（超過1年以上）居住、務(wù)工、上學(xué)等參合群眾持居住證參加當(dāng)?shù)卣�府舉辦的公益性醫(yī)療保險(xiǎn)，以方便診療、報(bào)銷。

3、符合下轉(zhuǎn)條件的參合患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（由二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至一級或二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）住院，且繼續(xù)按照醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范實(shí)施與本次在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療疾病相關(guān)醫(yī)學(xué)康復(fù)治療的，出院結(jié)算時(shí)不再扣除起付線。經(jīng)市衛(wèi)生局認(rèn)定的緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，參合患者住院下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（由二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）住院的，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)（總報(bào)銷比例不得超過90%）。

4、市級定點(diǎn)的二級及專科新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受縣級區(qū)域內(nèi)新農(nóng)合技術(shù)轉(zhuǎn)診限制，可直接收治全市各類一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入的參合患者。

五、門診補(bǔ)償

（一）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償

1、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償堅(jiān)持基金獨(dú)立、縣級準(zhǔn)入、鎮(zhèn)村直報(bào)、家庭封頂、程序便捷的原則。被確診為門診特殊慢性病的參合患者本人不再重復(fù)享受參合年度內(nèi)的一般門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。

2、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償運(yùn)行模式實(shí)行診次總額預(yù)付制。門診統(tǒng)籌補(bǔ)償年戶封頂線按60元×每戶參合人數(shù)確定，一個(gè)年度內(nèi)戶內(nèi)通用，年末實(shí)行戶內(nèi)零結(jié)余，不以家庭為單位結(jié)余劃轉(zhuǎn)。補(bǔ)償比例鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）按70%執(zhí)行，村衛(wèi)生室按80%執(zhí)行，均不設(shè)置起付線。

3、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅限定在基本公共衛(wèi)生服務(wù)轄區(qū)內(nèi)的鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（經(jīng)市衛(wèi)生局技術(shù)等級認(rèn)定審核驗(yàn)收通過的）、村衛(wèi)生室（完成規(guī)范化建設(shè)，經(jīng)縣區(qū)衛(wèi)生局驗(yàn)收達(dá)標(biāo)，并在市衛(wèi)生局備案的），鄉(xiāng)鎮(zhèn)級月次均費(fèi)用控制在60元以內(nèi)，村級月次均費(fèi)用控制在35元以內(nèi)。門診統(tǒng)籌跨鎮(zhèn)、村報(bào)銷的需經(jīng)縣區(qū)衛(wèi)生局核準(zhǔn)確定。

4、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍為一般診療費(fèi)、門診治療費(fèi)、醫(yī)技檢查費(fèi)（不含村衛(wèi)生室）、合規(guī)藥品費(fèi)。一般診療費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照省級有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5、犬傷后創(chuàng)面處置、疫苗注射費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍，且不受公衛(wèi)轄區(qū)限制。

6、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償管理辦法由各縣區(qū)根據(jù)上述原則制定，報(bào)市衛(wèi)生局審批后執(zhí)行。

（二）門診特殊慢性病補(bǔ)償

門診特殊慢性病補(bǔ)償按照《寶雞市衛(wèi)生局、寶雞市財(cái)政局、寶雞市審計(jì)局關(guān)于印發(fā)寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊慢性病補(bǔ)償管理辦法的通知（試行）》（寶市衛(wèi)農(nóng)發(fā)［2014］234號）執(zhí)行。其中，將慢性腎功能衰竭（需要做透析治療的）以及惡性腫瘤患者的放療、化療與后期姑息治療的門診相關(guān)費(fèi)用納入新農(nóng)合門診特殊慢性病補(bǔ)償范圍。

（三）口腔疾病門診單病種補(bǔ)償

在市口腔醫(yī)院試點(diǎn)推行口腔疾病門診單病種補(bǔ)償制度，補(bǔ)償基金從門診特殊慢性病補(bǔ)償基金中列支。市口腔醫(yī)院新農(nóng)合信息系統(tǒng)運(yùn)行且與市級臺(tái)互聯(lián)互通，與各縣區(qū)合療辦簽訂口腔疾病門診單病種補(bǔ)償服務(wù)協(xié)議書后方可正式執(zhí)行該項(xiàng)政策（附：寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療口腔疾病門診單病種補(bǔ)償實(shí)施方案（試行）。

六、補(bǔ)償程序

1、參合患者門診補(bǔ)償實(shí)行直通車報(bào)銷。門診特殊慢性病補(bǔ)償應(yīng)逐步實(shí)行直通車報(bào)銷，由各縣區(qū)規(guī)定具體補(bǔ)償程序。

2、參合患者住院實(shí)行直通車報(bào)銷。不具備直通車報(bào)銷條件時(shí)，參合患者出院后，持當(dāng)次住院病歷復(fù)印件、住院醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、診斷證明等在戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或縣區(qū)合療辦），按規(guī)定程序?qū)徍搜a(bǔ)償，出院后遞交補(bǔ)償審核資料須在3個(gè)月以內(nèi)完成，逾期不予受理。

3、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月結(jié)算一次，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照要求每月25日前上報(bào)當(dāng)月需審核資料。

4、按照《陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組關(guān)于2012年新農(nóng)合運(yùn)行管理原則意見的補(bǔ)充通知》（陜合療組辦發(fā)〔2012〕5號）中關(guān)于規(guī)范報(bào)銷票據(jù)的規(guī)定，全市各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一為參合患者提供財(cái)政部門規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)票據(jù)（包括報(bào)銷聯(lián)和醫(yī)保聯(lián)），其中，醫(yī)保聯(lián)（原件）作為參合患者獲得新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)奈ㄒ缓戏☉{證，報(bào)銷聯(lián)交給患者本人留存。對于使用稅務(wù)部門監(jiān)制的四聯(lián)發(fā)票的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收“發(fā)票聯(lián)”（第二聯(lián)，有地方稅務(wù)局監(jiān)制章）作為參合患者獲得新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)奈ㄒ缓戏☉{證。各縣區(qū)合療辦和各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得向社會(huì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（不含政府主導(dǎo)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）提供新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算單。

5、按照國家政策規(guī)定，城鄉(xiāng)居民只能參加一種由政府舉辦的公益性醫(yī)療保險(xiǎn)。對于違規(guī)同時(shí)參加兩種由政府舉辦公益性醫(yī)療保險(xiǎn)（非盈利性）的，由患者自愿選擇，只能享受其中一種醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償。

七、本方案從6月1日起執(zhí)行（以患者出院時(shí)間為準(zhǔn)）。原寶市衛(wèi)農(nóng)發(fā)［2014］235號文件同時(shí)廢止，各縣區(qū)有關(guān)規(guī)定與本方案不一致的，以本方案為準(zhǔn)。未經(jīng)省、市新農(nóng)合管理部門批準(zhǔn)，各縣區(qū)不得另行制定與本方案不一致的政策規(guī)定。

八、本方案由寶雞市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局負(fù)責(zé)解釋。

附件1

2015年新農(nóng)合市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線標(biāo)準(zhǔn)

單位：元

附件2

寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院單病種定額付費(fèi)管理標(biāo)準(zhǔn)（版）