2017起青島在全國率先實施補充醫(yī)療保險制度

2017年1月1日起，青島在全國率先實施補充醫(yī)療保險制度。該款醫(yī)保設計了3種補充醫(yī)保模式：全民補充醫(yī)療保險、團體補充醫(yī)療保險、個人補充醫(yī)療保險，全市810余萬參保人均可參加全民補充醫(yī)療保險，2017年暫按每人每年20元的標準繳納，但該繳費義務不需要個人單獨履行。團體補充醫(yī)保和個人補充醫(yī)保屬于自愿選擇范圍。

三種補充醫(yī)保模式滿足不同層次需求

12月1日，青島市政府發(fā)布《關于建立補充醫(yī)療保險制度的實施意見》，宣布青島市將從2017年1月1日起，在全國率先實施補充醫(yī)療保險制度。青島市人社局局長紀敏介紹，建立補充醫(yī)療保險制度，是以現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險制度為基礎，努力突破現(xiàn)行制度無法解決的實際問題。在制度安排上，按照政府主導與自愿參加相結(jié)合、普惠性與個性化相結(jié)合、補短板與精準化相結(jié)合、政府有作為和市場有活力相結(jié)合的原則，設計了3種補充醫(yī)保模式：全民補充醫(yī)療保險、團體補充醫(yī)療保險、個人補充醫(yī)療保險。

全民補充醫(yī)保覆蓋全民，全市810萬參保職工和城鄉(xiāng)居民人人可以享受補充醫(yī)保待遇。

面向不同人群的團體補充醫(yī)療保險。該款保險主要是在基本醫(yī)保的基礎上，面向各類用人單位或群體，鼓勵以自愿的方式參加團體補充醫(yī)療保險。支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適宜產(chǎn)品，通過推進健康風險與財富管理降低發(fā)病率和住院率。推動實施企業(yè)補充醫(yī)療保險，對按工資總額5%以內(nèi)繳納的補充醫(yī)療保險費，列入企業(yè)成本，并確定相應的待遇標準。對現(xiàn)有分散的各類補充性質(zhì)的保障項目，如職工互助計劃、老年意外傷害、學前兒童意外傷害等。

個人補充醫(yī)療保險主要面向全市參保人，由商業(yè)保險公司承擔主體保障責任，提供超基本的個性化的保障服務。

按照規(guī)定，青島市810余萬參保人，均在參加社會醫(yī)療保險的基礎上，參加全民補充醫(yī)療保險并享受相關待遇。企業(yè)團體補充醫(yī)保和個人補充醫(yī)保為資源選擇。

全民補充醫(yī)保覆蓋全民，不加重繳費負擔

按照規(guī)定，參加青島市社會醫(yī)療保險并按時足額繳納保險費用的城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民，均應參加青島市全民補充醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納相關費用。目前，市社會保險事業(yè)局局長耿成亮介紹，全市共有社會醫(yī)療保險參保人811萬余人，其中城鎮(zhèn)職工328萬人、城鄉(xiāng)居民483萬人。這些參保人，均應在參加社會醫(yī)療保險的基礎上，參加全民補充醫(yī)療保險并享受相關待遇。

在個人繳費方面，耿成亮說，2017年全體參保人暫按每人每年20元的標準繳納補充醫(yī)療保險費，既體現(xiàn)個人義務又不加重繳費負擔。不過，這個繳費義務不需要個人單獨履行，而是由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)從職工醫(yī)保個人賬戶增加的部分中劃轉(zhuǎn)，從居民醫(yī)保已繳納的醫(yī)療保險費中劃轉(zhuǎn)。

為杜絕投機參保行為，青島規(guī)定：未參加社會基本醫(yī)療保險或中斷基本醫(yī)療保險待遇的，不得單獨參加補充醫(yī)療保險并享受相關待遇。除規(guī)定情形外，初次參加或中斷后再次參加青島市社會醫(yī)療保險的，設定待遇等待期。對于軍轉(zhuǎn)干部、大學生、新生兒，以及正常轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關系的人員，進入青島市以后不設立基本醫(yī)保和補充醫(yī)保的待遇等待期，這是“規(guī)定情形”。

特藥特材和超限額保障

是全民補充醫(yī)保主要保障范圍

參加全民補充醫(yī)保可享受什么樣的保障待遇，這是參保人關心的問題。

耿成亮介紹，由于全民補充醫(yī)療保險基金主要來自財政、個人及其他籌集渠道，因此在保障內(nèi)容上將重點保障基本醫(yī)療保險目錄范圍之外，重大疾病治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料(簡稱特藥特材)，以及依托醫(yī)保定點的專業(yè)化檢驗中心、影像中心、遠程會診中心、手術中心、化療中心、透析中心等實施的精準診療項目等。市人力資源社會保障部門制定《青島市補充醫(yī)療保險特殊藥品和特殊醫(yī)用耗材及精準診療項目目錄》，有關保障項目將在專家論證、談判準入的基礎上納入目錄。納入補充醫(yī)療保險支付范圍。目前青島市納入保障的特殊藥品和耗材已由最初的9個逐步擴展到了35個，品種、數(shù)量和覆蓋病種之多居全國之最。參保人根據(jù)臨床需要使用特殊藥品耗材及精準診療項目發(fā)生的醫(yī)療費用，由補充醫(yī)療保險基金報銷80%。“隨著補充醫(yī)保基金盤子的擴大，下一步還要探討將更多的精準藥品、耗材及高血壓糖尿病等慢病精準診療項目納入保障范圍。”耿成亮說。

在超限額保障方面，參保人發(fā)生的住院和符合門診慢性病管理的臨床必需的基本醫(yī)保目錄外藥品、服務項目、服務設施相關費用，以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄最高限額以上的醫(yī)療費用，一個年度內(nèi)個人負擔超過5萬元以上的部分,由補充醫(yī)療保險基金報銷70%。撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設起付標準。一個年度內(nèi)最高支付20萬元。

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參保人如何申請?zhí)厮幪夭谋Ｕ洗��?

參保患者經(jīng)責任醫(yī)生評估，并由責任醫(yī)師所在醫(yī)院醫(yī)保辦對《青島市全民補充醫(yī)療保險專家評估表》蓋章確認后，參保患者持《青島市全民補充醫(yī)療保險專家評估表》及相關醫(yī)療文書(住院病歷、含有記錄特藥、特材及精準診療項目治療方案的病歷、醫(yī)學檢驗檢查報告、基因檢測報告、病理診斷報告等)、居民參保人需要攜帶戶口簿，患者填寫《青島市全民補充醫(yī)療保險待遇申請表》(青島市人力資源社會保障網(wǎng)自主下載打印)，向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。參保患者申請?zhí)厮帯⑻夭拇�遇資格，不受特藥、特材協(xié)議約定救助人數(shù)上限限制。參保患者不能因同一病種同時申請享受兩種及以上特藥保障待遇。

全民補充醫(yī)療保險大額保障待遇資格還需要申請嗎?

大額保障待遇資格由醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)臺匯總參保患者個人醫(yī)療年度內(nèi)的醫(yī)療費用結(jié)算信息自動生成，不需要個人自行申報。納入全民補充醫(yī)療保險大額保障待遇的費用以費用出院時間為準，全民補充醫(yī)療保險的醫(yī)療年度與自然年度一致。